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出院记录缺陷清单

缺陷类别

缺陷细分

具体表现

时限与主体缺陷

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完成时限超期

1.未在患者出院后24小时内完成书写；

2.死亡患者出院记录未在24小时内完成

书写与审核资质不符

1.由实习医师、规培医师独立书写且无上级医师审核；

2.审核医师未签字或代签；

3.电子出院记录无有效电子签章

一般项目缺陷

基本信息错误

1.患者姓名、身份证号等与身份证件不符；

2.入院日期、出院日期填写错误，住院天数计算错误；

3.入院途径填写错误（如门诊入院写成急诊入院）

入院情况缺陷

内容不完整或冗余

1.未总结入院时核心症状、体征，仅照搬入院记录；

2.未记录关键辅助检查结果，无法支撑入院诊断；

3.入