胃溃疡合并出血护理查房记录 (2).docxVIP

胃溃疡合并出血护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，婚姻状况：已婚，职业：个体经营者，入院时间：202X年X月X日09:30，入院科室：消化内科，入院诊断：胃溃疡合并出血（ForrestⅡa期）。

（二）主诉

间断上腹部烧灼痛3年，加重伴黑便2天，伴头晕、乏力1天。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部烧灼痛，疼痛多在餐后1小时左右发作，持续2-3小时后可自行缓解，偶伴反酸、嗳气，未前往医院系统诊治，仅自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后症状可暂时缓解。此后上述症状反复发作，多因饮食不规律、劳累或情绪紧张诱发。2天前患者因生意应酬饮酒约500ml（白酒），饮酒后1小时出现上腹部烧灼痛加重，疼痛性质转为持续性隐痛，程度较前明显加剧，伴频繁反酸、嗳气，当晚20:00左右解黑色柏油样便2次，总量约500g，粪便黏稠、发亮，无呕血、腹痛加剧及肛门坠胀感。次日晨7:00再次解黑便1次，量约200g，同时出现头晕、乏力，站立时症状明显加重，伴心悸，无晕厥、视物模糊，家属遂陪同患者前往我院急诊就诊。

急诊查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，SpO?98%（空气）。意识清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇黏