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小儿混合型脑瘫护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患儿姓名：李乐乐，性别：男，年龄：3岁2月龄，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿童康复科，主诉：“运动发育落后3年，伴肢体姿势异常、语言迟缓，加重1月”。

（二）现病史

患儿系G1P1，孕36周+5天因“胎膜早破24小时”行剖宫产娩出，出生体重2450g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分）。生后第3天出现皮肤黄染，经蓝光治疗3天后血清胆红素由285μmol/L降至120μmol/L，黄疸消退。生后4月龄时家长发现患儿抬头不稳，竖抱时头易偏向一侧，较同龄儿迟缓，当时未予重视；6月龄时仍不能自主翻身，俯卧位不能用前臂支撑抬头，竖抱时头后仰明显，肢体僵硬，遂至当地儿童医院就诊。

行头颅MRI检查提示“双侧侧脑室旁脑白质T2WI稍高信号，脑沟略增宽，脑回稍变浅，提示脑白质发育不良”；GMFM-88（粗大运动功能评估量表）评分32分（其中卧位与翻身能区12分、坐位能区8分、爬与跪能区6分、站立能区4分、行走跑跳能区2分）；GESELL发育量表评估：大运动能区商数52分、精细运动能区商数48分、语言能区商数45分、适应能力能区商数50分、社