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远程医疗咨询合同（2025在线诊疗）

本合同由以下双方于2025年[月份][日期]在[地点]订立：

服务提供方（甲方）：

名称：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

电子邮箱：[医疗机构电子邮箱]

服务接受方（乙方）：

姓名：[患者/咨询者姓名]

身份证号：[患者/咨询者身份证号]

地址：[患者/咨询者地址]

联系电话：[患者/咨询者联系电话]

电子邮箱：[患者/咨询者电子邮箱]

鉴于：

甲方依法设立并取得相应执业资质，具备开展远程医疗咨询业务的条件；乙方有意向甲方购