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肾性骨营养不良透析个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为退休教师，现居住于本市某社区。患者于2022年3月因“慢性肾小球肾炎”进展为“慢性肾脏病5期”，开始在本院肾内科接受维持性血液透析治疗，每周透析3次，每次4小时，透析通路为右颈内静脉长期导管，既往无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，家族中无肾脏疾病及骨骼疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者于2024年10月起无明显诱因出现双下肢肌肉酸痛，活动后加重，休息后可稍缓解，初期未重视，未进行特殊处理。11月中旬疼痛逐渐加重，蔓延至腰骶部，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠，日常行走距离缩短至500米以内，上下楼梯需扶持扶手。2024年12月5日因“双下肢及腰骶部疼痛3个月，加重1周”就诊于本院肾内科门诊，门诊以“肾性骨营养不良、慢性肾脏病5期（维持性血液透析）”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（满分10分），睡眠质量评分（PSQI）为12分（满分21分，得分越高睡眠越差），饮食量较前减少约1/3，近1个月体重下降2kg。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高162cm，体重55kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

骨骼肌肉系统：双下肢无明显肿胀，膝关节、踝关节活动度正常，但屈伸时可诱发疼痛；腰骶部压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（-）；脊柱生理曲度存在，无明显畸形，弯腰受限，弯腰时最大角度约30°（正常约90°）；四肢肌力4级（正常5级），肌张力正常，无肌肉萎缩。

其他系统：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4次/分。

（四）辅助检查

实验室检查（2024年12月5日入院当日）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数2.9×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白89g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），提示轻度肾性贫血。

肾功能：血肌酐890μmol/L（正常41-73μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）5.2mL/（min?1.73m2）（正常≥90mL/（min?1.73m2）），符合慢性肾脏病5期表现。

电解质与骨代谢指标：血钙1.75mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血镁0.95mmol/L（正常0.75-1.02mmol/L）；全段甲状旁腺激素（iPTH）1250pg/mL（正常15-65pg/mL）；碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常40-150U/L），骨钙素（OC）85ng/mL（正常5-20ng/mL），均提示骨代谢紊乱。

营养指标：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），总胆固醇4.8mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），提示轻度营养不良。

影像学检查：

腰椎X线片（2024年12月6日）：腰椎L1-L4椎体骨密度降低，骨皮质变薄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折线，符合肾性骨营养不良（纤维囊性骨炎型）改变。

双膝关节X线片（2024年12月6日）：关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质破坏及畸形。

甲状旁腺超声（2024年12月7日）：双侧甲状旁腺增大，右侧大小约1.8cm×1.2cm×0.8cm，左侧大小约1.6cm×1.1cm×0.7cm，内部回声均匀，未见明显结节，提示甲状旁腺增生。

骨密度检测（2024年12月8日）：采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎L1-L4及左侧股骨颈骨密度，结果显示腰椎骨密度T值为-2.8（正常T值≥-1.0，骨量减