医院病案管理基本规范.docxVIP

医院病案管理基本规范

病案作为医疗服务全过程的原始记录与客观凭证，不仅是临床诊疗、教学科研的宝贵资料，也是医疗质量评估、医保支付、法律维权及卫生决策的重要依据。规范、科学的病案管理是医院现代化管理水平的直接体现，对于保障医疗安全、提升服务质量具有不可替代的作用。本文旨在结合实践经验，系统阐述医院病案管理的基本规范与核心要点，以期为医疗机构提升病案管理效能提供参考。

一、病案管理的定义与重要性

病案管理是指对病案从形成、收集、整理、编码、质量控制、存储、检索、利用到最终销毁（或永久保存）的整个生命周期进行系统性、规范性管理的过程。其核心目标在于确保病案的真实性、完整性、准确性、规范性和安全性，以便最大限度地发挥病案的临床价值、学术价值、法律价值和社会价值。

规范的病案管理是医院管理体系中不可或缺的一环。它不仅能够为医疗质量持续改进提供数据支持，为临床路径优化和循证医学实践奠定基础，还能有效规避医疗风险，保护医患双方合法权益。同时，高质量的病案数据也是医院等级评审、绩效考核、医保支付方式改革等工作顺利开展的前提。

二、病案管理的组织与职责

（一）组织架构

医院应设立专门的病案管理部门（如病案科或病案管理中心），并明确其在医院管理体系中的隶属关系和职责范围。该部门在主管院长或相关职能科室（如医务部）的领导下，负责全院病案的统一管理与业务指导。

（二）职责分工

1.病案管理部门：制定和完善医院病案管理相关制度与操作流程；负责病案的接收、整理、编码、质控、归档、存储、借阅、复印及信息利用等工作；组织开展病案管理专业培训与考核；参与医疗质量控制与评价。

2.临床科室：负责本科室出院（或离院）患者病案的及时、完整提交；确保病案记录的真实性、规范性和完整性；配合病案管理部门进行病案质量改进。

3.医护人员：严格按照《病历书写基本规范》等要求，及时、准确、完整地完成病历书写；对病案内容的真实性和完整性负责。

三、病案的形成与收集

（一）病案形成基本要求

病案的形成始于患者入院，终于患者出院（或离院）及后续的医疗活动终结。医护人员应在规定时限内完成各项记录的书写，确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病案收集

1.出院病案收集：患者出院后，主管护士或指定人员应及时将全部病历资料（包括体温单、医嘱单、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录等）整理齐全，核对无误后，在规定时限内移交至病案管理部门。

2.门诊病案收集：建立健全门诊病案的建册、使用、回收制度，确保门诊病案的有序流转和妥善保管。

3.急诊留观及其他类型病案收集：参照出院病案或门诊病案管理要求，制定相应的收集流程。

病案管理部门接收病案时，应对病案的完整性进行初步核查，发现问题及时与相关科室沟通解决。

四、病案的整理、编码与质控

（一）病案整理

病案整理是将收集到的零散病案资料，按照一定的顺序和要求进行系统化排列、装订的过程。整理应遵循《病历书写基本规范》及医院病案整理细则，确保病案装订整齐、项目齐全、页码清晰、易于查阅。

（二）疾病与手术操作分类编码

1.编码人员资质：编码人员应具备相应的专业知识和技能，经过正规培训并取得相应资质。

2.编码依据：主要依据国家统一的疾病分类与代码（如ICD编码）和手术操作分类代码。编码人员应仔细阅读病案内容，特别是主要诊断、次要诊断及主要手术操作的选择，确保编码的准确性与完整性。

3.编码原则：严格遵守主要诊断选择原则、合并编码原则等，保证编码数据的质量，为医疗统计、DRG/DIP付费等提供可靠依据。

（三）病案质量控制

病案质量控制是病案管理的核心环节，应贯穿于病案形成与管理的全过程。

1.环节质控：临床科室主任、护士长及质控小组负责本科室病历书写的日常检查与指导；病案管理部门可对运行病历进行抽查。

2.终末质控：病案管理部门在病案归档前，对病案的完整性、规范性、逻辑性及编码准确性进行全面检查。重点包括：首页信息的准确性、病历书写的规范性、诊断与手术操作填写的完整性、签名的完备性等。

3.质控反馈与改进：对质控中发现的问题进行分类统计、分析，并及时反馈给相关科室和个人，督促整改。定期发布病案质量报告，持续改进病案质量。

五、病案的归档与存储

（一）病案归档

经过整理、编码和终末质控合格的病案，应及时进行归档。归档时应按照一定的规则（如年度、科室、病案号顺序）进行排列，并登记入库。

（二）病案存储

1.存储条件：应设置专门的病案库房，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。配备必要的温控、湿控设备，保持适宜的温湿度。

2.存储方式：可采用传统的纸质病案存储与现代化的电子病案存储相结合的方式。纸质病案应使用标准的病案装具，有序存放。

3.保管期限：严格按照国家有关