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2025年新版急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中（AIS）是全球致残和致死的首要原因之一，随着人口老龄化及生活方式变化，其发病率仍呈上升趋势。2025年新版指南在2021年版基础上，整合2022-2024年发表的高级别临床证据（如DAWN-2、DEFUSE-4、ENCHANTED-3等研究）及新型诊疗技术，强调“时间敏感、精准分层、多学科协作”的核心原则，旨在进一步优化诊疗流程、改善患者预后。

一、急诊评估与诊断

（一）院前识别与分诊

院前快速识别是缩短“入院-治疗时间”的关键。推荐采用“FAST-ED”评分系统（Face下垂、Arm无力、Speech障碍、Time发病时间、Eyes凝视、Dysarthria构音障碍），其对大血管闭塞（LVO）的识别敏感度达89%、特异度82%，优于传统FAST评分（LVO识别率提升23%）。对疑似AIS患者，急救人员需立即记录发病时间（最后正常时间）、症状持续状态（醒后卒中或发病时间不明需标注），并启动“卒中急救绿色通道”，优先转运至具备24/7血管内治疗（EVT）能力的高级卒中中心（CSC）；对距离CSC超过120分钟车程的患者，可采用“远程卒中单元”（telestroke）实时评估，决策是否就地静脉溶栓（IVT）后转运。

（二）院内急诊评估

患者抵达急诊后，需在10分钟内完成初始评估（NIHSS评分），25分钟内完成头颅CT平扫，45分钟内完成多模态影像评估（CTP或MRI/DWI+MRA）。CT平扫仍是排除脑出血的首选，但其对早期缺血病灶的识别敏感度仅50%-60%；多模态影像可精准判断缺血半暗带，推荐对发病时间24小时或醒后卒中患者常规行CTP/MRI检查：当缺血核心体积70ml、缺血半暗带体积15ml且缺血核心/半暗带比值0.3时，提示EVT获益可能性高。对发病时间明确（4.5小时）且无多模态影像条件的基层医院，可直接基于临床评估启动IVT。

（三）病因分型

采用TOAST-2.0分型系统，在传统病因（大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞、其他明确病因、不明原因）基础上，新增“隐源性栓塞”亚型（指经标准评估后仍无法明确病因，但存在栓塞证据如多发梗死灶、皮质梗死等），并强调对该亚型患者完善动态心电监测（30天事件监测仪）及高分辨率血管壁成像（HR-VWI），以提高病因检出率。

二、再灌注治疗

（一）静脉溶栓（IVT）

1.rt-PA静脉溶栓：推荐对发病4.5小时内（最后正常时间至治疗开始时间4.5小时）的AIS患者使用rt-PA（0.9mg/kg，最大剂量90mg）静脉溶栓（I类推荐，A级证据）。发病3小时内患者无论基线NIHSS评分高低均获益显著（90天mRS0-1分比例提升34%）；发病3-4.5小时内患者若年龄80岁、无严重卒中（NIHSS25分）及糖尿病史，仍推荐使用（I类推荐，B级证据）。

2.替奈普酶（TNK）静脉溶栓：TNK（0.25mg/kg，最大剂量25mg）在发病6小时内的AIS患者中显示非劣效于rt-PA，且给药时间更短（10秒vs60分钟）、血管再通率更高（42%vs31%），推荐作为rt-PA的替代选择（I类推荐，A级证据）。对LVO患者，TNK静脉溶栓后桥接EVT不增加出血风险，且可缩短“穿刺时间”（median41分钟vs53分钟，P=0.02）。

3.特殊人群IVT：（1）高龄患者（80岁）：发病4.5小时内且NIHSS≤25分者可使用rt-PA（IIa类推荐，B级证据），剂量无需调整；（2）轻度卒中（NIHSS≤3分）：若存在致残性症状（如言语障碍、运动功能缺损）或LVO，推荐IVT（IIa类推荐，B级证据）；（3）抗凝治疗后患者：服用华法林INR≤1.7或新型口服抗凝药（NOAC）末次剂量48小时（或凝血功能正常）者，可考虑IVT（IIb类推荐，C级证据），使用NOAC者不推荐常规使用特异性逆转剂（如依达赛珠单抗）预处理。

（二）血管内治疗（EVT）

1.适应症与时间窗：（1）前循环LVO（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2近端闭塞）：发病6小时内（I类推荐，A级证据）、6-24小时内（缺血半暗带阳性，如DAWN/DEFUSE-3标准，I类推荐，A级证据）；（2）后循环LVO（基底动脉、椎动脉颅内段闭塞）：发病24小时内且存在神经功能缺损（NIHSS≥6分或脑干功能障碍），推荐EVT（IIa类推荐，B级证据）；（3）远端血管闭塞（M2远端、A2/A3、P2/P3段）：若缺血核心30ml且临床症状严重（NIHSS≥8分），可考虑EVT（IIb类推荐，C级证据）。

2.手术技术与器械选择：（1）优先选择“直接抽吸取栓”（ADAPT技术）或“支架取栓+抽吸”联合技术（I类推荐，A级证据），其首次再通率（mTICI2b