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医院手术分级审批及权限管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范医院手术管理，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，明确各级医师手术权限，提高医疗技术水平，根据国家相关法律法规及卫生行政部门对医疗机构手术管理的要求，结合本院实际情况，特制定本办法。

第二条定义

本办法所称手术，是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的诊疗技术。

手术分级是指根据手术技术难度、复杂性、风险程度及资源消耗等因素，对手术进行的级别划分。

手术医师权限是指依据医师的专业技术职称、临床经验、技术能力及培训考核结果，授予其实施特定级别手术的资格。

第三条适用范围

本办法适用于本院所有开展手术操作的临床科室及医务人员。进修医师、实习医师、规培医师的手术操作权限管理，参照本办法及相关规定执行。

第二章手术分级

第四条分级原则

手术分级应以保障患者安全为首要原则，综合考虑手术的技术成熟度、操作复杂性、风险发生率、术后并发症控制难度、所需医疗团队资质及配套设施要求等因素。

第五条分级标准

根据手术的难易程度和风险程度，本院手术分为四级：

（一）一级手术

技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的普通手术。此类手术通常在常规条件下即可完成，术后并发症少，预后良好。

（二）二级手术

技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。此类手术需要一定的临床经验和技术操作能力，术后可能发生一定的并发症，但通过规范处理多可控制。

（三）三级手术

技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。此类手术对术者的技术水平、临床经验有较高要求，手术过程中可能出现较复杂情况，术后并发症发生率相对较高，需要完善的围手术期管理。

（四）四级手术

技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的重大手术。此类手术多为新开展的疑难手术、科研性手术、多学科联合手术或涉及重要脏器、生命中枢的高风险手术，对医疗团队、设备条件及围手术期管理均有极高要求。

第六条手术目录制定与更新

医院医疗质量管理部门（或医务部）应组织各临床科室，根据本办法第五条的分级标准，结合科室专业特点，制定本科室手术分级目录。手术目录应明确手术名称及对应的级别。

手术分级目录实行动态管理，定期（一般为每1-2年）进行评估和更新。因技术发展、设备更新或临床需求变化需新增或调整手术级别时，由科室提出申请，报医疗质量管理部门审核批准后纳入目录。

第三章手术医师权限管理

第七条权限授予原则

手术医师权限的授予，应以医师的专业技术职称、接受的专业培训、临床工作年限、手术技能考核结果及既往手术质量与安全记录为主要依据，坚持“按需授权、按能授权、动态管理”的原则。

第八条权限分级与对应资质

根据手术分级，医师手术权限相应分为四级：

（一）一级手术权限

1.取得执业医师资格，并在本院注册的住院医师，经科室考核合格后，可授予一级手术主刀权限。

2.高年资住院医师在上级医师指导下，可逐步参与二级手术的部分操作。

（二）二级手术权限

1.具有主治医师及以上专业技术职称，或高年资住院医师（一般指从事临床工作满一定年限，具体由科室根据实际情况认定），经科室及医疗质量管理部门考核，确认具备独立完成二级手术能力者，可授予二级手术主刀权限。

2.主治医师可在上级医师指导下，参与三级手术的部分操作。

（三）三级手术权限

1.具有副主任医师及以上专业技术职称，或高年资主治医师（一般指担任主治医师满一定年限，具体由科室根据实际情况认定），在本专业领域具有较丰富临床经验，经科室推荐、医疗质量管理部门组织考核，确认具备独立完成三级手术能力者，可授予三级手术主刀权限。

2.副主任医师可在上级医师指导下，参与四级手术的部分操作。

（四）四级手术权限

1.具有主任医师专业技术职称，或高年资副主任医师（一般指担任副主任医师满一定年限，具体由科室根据实际情况认定），在本专业领域具有深厚造诣和丰富临床经验，是科室技术骨干，经科室推荐、医疗质量管理部门组织专家委员会考核评审，确认具备独立完成四级手术能力者，可授予四级手术主刀权限。

2.四级手术主刀医师原则上应为科室副主任及以上人员或学科带头人。

第九条权限申请与审批流程

1.医师个人根据自身资质及能力，向所在科室提出手术权限申请，并提交相关证明材料（如培训证书、考核结果等）。

2.科室医疗质量管理小组对申请人的资质、能力进行初步审核与评估，提出推荐意见，报医疗质量管理部门。

3.医疗质量管理部门组织相关专业专家或专家委员会对申请材料及科室意见进行复核、考核（可包括理论考试、技能操作考核、病例回顾等）。

4.考核合格者，由医疗质量管理部门报请医院主管