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营养不良患儿的营养支持治疗

第一章营养不良的概述与分类

什么是营养不良?定义与本质营养不良是指能量和/或营养素摄入不足或利用障碍导致的营养状态异常。这种异常状态可由多种原因引起,包括饮食摄入不足、消化吸收障碍、疾病消耗增加等因素。主要临床表现消瘦:体重相对身高明显下降生长迟缓:身高相对年龄偏低体重不足:体重相对年龄不达标微量营养素缺乏症状全球流行病学现状

营养不良的主要类型蛋白质-能量营养不良消瘦型(Marasmus):能量摄入严重不足,表现为极度消瘦、皮下脂肪消失恶性营养不良(Kwashiorkor):蛋白质缺乏为主,伴水肿、腹部膨隆混合型:兼具两者特征微量营养素缺乏铁缺乏:导致贫血、免疫力下降维生素A缺乏:影响视力和免疫功能维生素D缺乏:骨骼发育异常锌缺乏:生长迟缓、伤口愈合延迟慢性营养不良后果长期营养不良导致生长迟缓和发育障碍,影响认知功能发展,增加成年期慢性病风险,形成代际传递的恶性循环。

儿童消瘦与生长迟缓对比消瘦型营养不良体重急剧下降,肋骨清晰可见,皮下脂肪消失,肌肉萎缩,面容憔悴生长迟缓身高明显低于同龄儿童,体格发育落后,可能伴有智力发育迟缓

第二章营养不良患儿的临床评估与筛查科学的筛查工具与全面的评估体系是早期发现营养问题、及时干预的关键环节

营养风险筛查的重要性1住院患儿营养风险现状研究显示,住院患儿营养风险发生率高达30%以上,部分科室如肿瘤科、消化科可达50%以上。营养风险患儿住院时间更长、并发症更多、医疗费用更高。2早期筛查的临床价值早期筛查有助于及时发现营养不良及风险,指导制定个体化治疗方案,改善临床预后,缩短住院时间,降低医疗成本,提高患儿生活质量。3筛查工具的应用改良儿科营养风险筛查工具(中国版)应用广泛,结合疾病严重程度、饮食摄入情况和人体测量三方面进行评分,操作简便、敏感度高。

关键评估指标人体测量指标体重/年龄Z评分(WAZ)身高/年龄Z评分(HAZ)体重/身高Z评分(WHZ)中臂围(MUAC)皮褶厚度测量体质指数(BMI)实验室检查血清白蛋白(≥35g/L正常)前白蛋白(反映短期营养)血红蛋白水平淋巴细胞计数血脂谱分析微量营养素检测血清铁、铁蛋白维生素A、D水平锌、硒等微量元素叶酸、维生素B12

临床表现与诊断体格变化体重进行性下降,肌肉脂肪流失,皮下脂肪变薄,骨骼突出,面部消瘦,体格发育落后于同龄儿童。皮肤毛发改变皮肤干燥、粗糙、缺乏弹性,色素沉着或减退,头发稀疏、枯黄、易脱落,指甲脆薄易断。严重营养不良表现出现凹陷性水肿(尤其下肢和面部),腹部膨隆(恶性营养不良典型表现),肝脾肿大,腹水形成。免疫功能低下反复呼吸道感染、消化道感染,伤口愈合延迟,易发生机会性感染,疫苗接种应答降低。

第三章营养支持治疗原则与方法遵循阶梯式治疗原则,根据患儿具体情况选择合适的营养支持方式,实现最佳治疗效果

营养支持治疗五阶梯原则第一阶梯:营养教育饮食指导、喂养咨询、改善饮食习惯和饮食结构,培养良好进食行为,家长营养知识培训。第二阶梯:口服营养补充在正常饮食基础上额外补充营养制剂(ONS),提供浓缩能量和蛋白质,改善营养摄入不足。第三阶梯:肠内营养经鼻胃管或胃造瘘管输注完整营养液(EN),适用于不能充分经口进食但胃肠功能尚可者。第四阶梯:肠内肠外联合部分营养经肠道,部分经静脉提供(EN+PN),用于肠道功能部分受损或营养需求极高者。第五阶梯:全肠外营养完全经静脉提供营养(TPN),适用于胃肠功能衰竭、严重吸收障碍或需要肠道完全休息者。

治疗策略选择依据患儿状态评估根据营养风险等级(低、中、高风险)及病情严重程度,选择相应治疗阶梯。轻中度营养不良优先考虑口服途径,重度营养不良或伴严重并发症者需要更积极的支持。胃肠功能判断有无腹胀、呕吐、腹泻等症状肠鸣音情况及腹部体征是否存在肠梗阻、肠瘘等消化吸收功能评估能否经口进食吞咽功能正常、意识清楚、无呕吐→优先口服胃肠道耐受性肠道功能正常、无腹胀腹泻→选择肠内营养特殊情况考虑肠道衰竭、严重吸收障碍→肠外营养支持

重度急性营养不良(SAM)治疗住院治疗指征有严重并发症(重度贫血、脱水、感染、低血糖、体温不升)、水肿型营养不良、年龄6个月、MUAC11cm等情况需住院治疗。稳定病情后转门诊继续治疗,建立完善的转诊机制。即食治疗食品(RUTF)即食治疗食品是高能量密度、富含营养的特殊食品,每100g提供约500kcal能量。门诊治疗核心,无需烹饪,易于保存和使用,口感好患儿易接受。综合管理措施医疗护理包括感染控制、微量营养素补充、疫苗接种。定期随访监测体重增长、并发症处理,与联合国儿童基金会合作确保治疗产品供应。

中度急性营养不良(MAM)治疗门诊辅食喂养计划中度急性营养不良患儿(WHZ在-3到-2之间或MUAC11.5-12.5cm)主要采用门诊治疗模式,提供营养补充食品