医疗机构病历记录与诊断模板.docVIP

医疗机构病历记录与诊断模板工具说明

一、适用诊疗情境

二、标准化操作流程

步骤1：患者身份信息核对与登记

操作内容：接诊时核对患者有效身份信息（如证件号码号、医保卡号等，系统可自动关联或手动录入），确认无误后登记基本信息，包括姓名（*某某）、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、职业、联系方式（仅留1-2位有效数字，如）、就诊日期、就诊科室、就诊类型（初诊/复诊/急诊）。

要点：信息需真实、完整，避免缺项；复诊患者需关联历史就诊号，保证病历连续性。

步骤2：主诉与现病史采集

主诉记录：用1-2句话简明概括患者本次就诊最主要的症状或体征，以及持续时间（如“反复咳嗽、咳痰3天，加重伴发热1天”“右上腹间歇性钝痛6个月，加重1周”）。避免使用“体检发觉”“复查”等非症状性表述（体检异常需在“现病史”或“体格检查”中说明）。

现病史采集：围绕主诉展开，详细记录：

起病情况：发病时间、缓急、可能诱因（如受凉、饮食不当、情绪激动等）；

症状特点：部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素（如“疼痛为持续性胀痛，进食后加重，休息后稍缓解”）；

伴随症状：与主诉相关的其他症状（如腹痛伴恶心、呕吐、发热等）；

诊治经过：发病后是否就诊、做过哪些检查（如血常规、B超等）、使用过何种药物（名称、剂量、用法、疗效）；

一般情况：发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

要点：按时间顺序记录，重点突出，避免无关信息；对阴性但重要的症状（如“无胸痛、咯血”）需简要说明。

步骤3：既往史、个人史与家族史采集

既往史：记录患者过去的健康状况，包括：

既往疾病史（如高血压、糖尿病、手术史、外伤史、输血史等）；

药物过敏史（需注明具体过敏药物及反应，如“青霉素皮试阳性，表现为皮疹、呼吸困难”）；

预防接种史（如“按国家规定接种乙肝疫苗”）。

个人史：包括出生地、长期居住地、职业及有无毒物接触史、吸烟史（如“吸烟20年，每日10支”）、饮酒史（如“饮酒10年，白酒每日100ml”）、婚育史（女性记录月经史，如“14岁初潮，3-5天/28-30天，末次月经2024年X月X日”）。

家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无遗传性疾病、传染病（如肝炎、结核病）或与患者当前疾病相关的病史（如“父亲有高血压病史”）。

要点：对病史真实性有疑问时，可补充询问家属或查阅既往病历。

步骤4：体格检查记录

一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、神志状态（如“清醒，精神可”）、发育营养状况（如“发育正常，营养中等”）、体位（如“自动体位”）。

系统检查：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序记录，重点记录与主诉相关的阳性体征及重要阴性体征：

头颈部：头颅形态、眼结膜、巩膜、扁桃体、甲状腺、淋巴结等；

胸部：胸廓外形、肺呼吸音（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”）、心界、心率、心律、心音等；

腹部：腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波、压痛及反跳痛（如“腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及”）、肝脾肾叩痛、移动性浊音等；

脊柱四肢：脊柱生理弯曲、四肢活动度、有无畸形、水肿等；

神经系统：生理反射（膝腱反射、巴宾斯基征等）、病理反射是否引出。

要点：检查结果需客观描述，避免主观判断（如“肝脏肿大”需注明“右肋下2cm触及，质软，无压痛”）；对阳性体征需明确部位、性质。

步骤5：辅助检查结果记录

内容：记录本次就诊前已完成的及本次申请的辅助检查项目，包括：

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物等（需注明检查日期、单位、参考范围及具体结果，如“血常规：WBC12.0×10?/L，N%85%（参考值4.0-10.0×10?/L，40%-75%）”）；

影像学检查：X线、CT、MRI、超声、心电图等（需注明检查部位、日期、简要结论，如“胸部CT（2024–）：右肺中叶斑片状影，考虑肺炎”）；

其他：病理检查、内镜检查、肺功能等。

要点：检查结果需与临床表现结合分析，对异常结果需标注；未完成的检查需注明“待查”及原因。

步骤6：初步诊断与诊断依据

初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，提出本次就诊的初步诊断，按“疾病名称+部位+性质”规范书写（如“急性支气管炎”“2型糖尿病（未控制）”“高血压3级（极高危组）”）。对难以诊断的情况，可写“待查：？（如发热待查：感染性？肿瘤性？）”。

诊断依据：分点列出支持初步诊断的关键依据，包括：

病史特点（如“反复咳嗽、咳痰3天，伴发热”）；

体征（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音”）；

辅助检查（如“血常规WBC升高，胸部CT提示炎性病变”）。

要点：诊断需有充分依据，避免主观臆断；鉴别诊断中的重要阴性发觉需简要说明（如“无胸痛、咯血，不支持肺栓塞”）。

步骤7：诊疗