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人身安全医疗互助协议

第一条定义

本协议中，“成员”指符合本协议约定的资格条件，并已按规定缴纳互助基金（会费）的个人。“互助基金（会费）”指成员为享受本协议约定的互助服务而按约定标准向协议管理方（以下简称“管理方”）缴纳的费用。“触发条件”指本协议第二部分所列明的，成员可申请互助的情形。“互助服务”指本协议约定的，管理方为成员提供的医疗信息支持、费用分摊、安全信息共享等帮助。

第二条协议期限与生效

本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。本协议自管理方收到成员完整的申请材料并确认其资格、成员足额缴纳首期互助基金（会费）后生效。

第三条成员资格与管理

1.申请人须年满____周岁，具有完全民事行为能力，身心健康，无重大传染性疾病或精神疾病史，能够独立生活。

2.申请人须遵守国家法律法规，品行良好，认同本协议的宗旨和条款。

3.申请人须按要求如实、准确、完整地提供个人基本信息、健康信息及安全信息等资料，并保证信息真实性。如信息不实，管理方有权暂停或终止其成员资格，不退还已缴纳的互助基金（会费）。

4.成员资格因死亡、丧失民事行为能力、不符合资格条件、自愿退出或本协议规定被终止等情形而终止。

第四条成员权利与义务

1.权利：

*享有在满足触发条件时，按照本协议约定申请互助服务的权利。

*享有获取本协议管理方提供的医疗资源信息、安全信息及紧急联系协助服务的权利。

*享有对本协议的监督权和建议权。

2.义务：

*按时足额缴纳互助基金（会费），会费标准为____元/年/人，于每年____月____日前缴纳下一年度费用。

*遵守本协议各项规章制度和章程。

*积极参与本协议组织的互助活动（如适用）。

*在自身能力范围内，对其他成员提供力所能及的帮助和支持。

*发生触发条件所述情形时，及时通知管理方，并按要求提交相关证明材料。

*保护个人信息安全，不得泄露其他成员信息。

*如因成员提供虚假信息或故意隐瞒重要情况，导致管理方或其他成员遭受损失的，成员应承担赔偿责任。

第五条触发条件

1.成员遭遇意外事故、自然灾害等突发事件，导致人身安全受到威胁或身体受到伤害，需要紧急医疗救助。

2.成员罹患疾病，需要进行住院治疗或门诊特殊治疗，产生符合本协议约定的医疗费用。

3.成员因前述情况，需要寻求医疗信息支持或安全方面的帮助。

4.触发条件的具体标准和认定，由管理方根据本协议原则进行审核。

第六条互助服务内容

1.医疗信息支持：在成员需要时，管理方提供指定或就近医疗机构的联系方式，协助获取医疗资源信息。在条件允许且成员授权的情况下，提供优先挂号、快速就诊等协调服务，具体服务内容和范围以管理方实际提供为准。

2.费用分摊：

*成员因触发条件产生的，符合本协议第七条约定范围的医疗费用，经管理方审核确认后，由互助基金按约定比例进行分摊。

*费用分摊上限为单次事故或疾病治疗总费用的____%，年度累计分摊总额不超过____元。

*费用分摊比例根据成员缴纳的互助基金（会费）等级或协议规定确定，具体比例见协议附件（如适用）或由管理方公布。

*起付线：单次分摊费用低于____元的，不予分摊；超过起付线的部分按规定比例分摊。

*报销范围：原则上限社保定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的费用，具体以管理方审核为准。特殊药品、进口设备等费用是否纳入分摊范围，由协议另行规定或管理方根据实际情况审核决定。

*申请流程：成员触发条件后，应在____日内向管理方提交《互助申请表》及相关证明材料（如医疗费用发票、诊断证明、住院证明、事故证明等），管理方应在收到完整材料后____日内完成审核，并将审核结果通知成员。

3.安全信息共享：管理方在保障成员隐私的前提下，可在协议成员间共享可能影响人身安全的公共安全预警信息、治安信息等。

4.其他互助：根据协议约定或成员需求，提供必要的心理疏导信息、紧急联系人协调等服务。

第七条费用认定与分摊规则

1.成员申请费用分摊的，需提供符合本协议第六条第2款规定的医疗费用凭证及相关证明。

2.管理方有权对申请材料进行核实，并有权要求补充材料。

3.经审核符合规定的费用，按以下顺序处理：

*首先使用成员个人及家庭承担能力。

*个人及家庭承担有困难的，超出一定额度（例如____元）且符合报销范围的部分，可申请互助基金分摊。

*分摊金额以互助基金余额和管