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医疗文档记录规范与管理指南

概述

本指南旨在规范医疗文档的记录、存储、使用和管理，确保医疗文档的准确性、完整性、安全性和可追溯性，符合国家相关法律法规及医疗行业规范。

第一章总则

1.1目的

为规范医疗文档记录与管理，提高医疗质量，保障患者权益，促进医疗信息化建设，特制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级医疗机构、医务人员及相关管理人员在医疗文档记录与管理中的行为规范。

1.3基本原则

合法性：严格遵守国家法律法规及医疗行业规范。

真实性：文档内容必须真实、准确、客观。

完整性：文档记录应全面、系统，无遗漏。

及时性：文档记录应及时完成，不得滞后。

保密性：保护患者隐私，严格控