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急性重症胆管炎护理查房
演讲人：
日期:
目
录
CATALOGUE
02
诊断评估流程
01
疾病基础知识
03
治疗原则与方法
04
护理核心措施
05
查房关键环节
06
团队协作与教育
疾病基础知识
01
定义与病因
胆道梗阻合并感染
高危诱发因素
致病菌谱特征
急性重症胆管炎（ACST）是由胆道完全或不完全梗阻继发化脓性感染引起的危急重症，常见梗阻原因为胆管结石（占70%）、肿瘤或狭窄。
以革兰阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌）为主（60%），合并厌氧菌（如脆弱拟杆菌）感染率达30%，需联合覆盖需氧/厌氧菌的广谱抗生素治疗。
包括胆道手术史、ERCP术后、免疫功能低下（糖尿病、HIV）及胆肠吻合术患者，此类人群需加强胆道感染监测。
病理生理机制
胆道高压与菌血症
梗阻导致胆管内压＞20cmH₂O时，细菌及内毒素经肝窦逆流入血，引发全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍（MODS）。
临床表现特点
Charcot三联征升级版
典型表现为腹痛（右上腹持续性胀痛）、高热（体温＞39℃伴寒战）、黄疸（总胆红素＞85μmol/L），重症者可进展为Reynolds五联征（加低血压、意识障碍）。
实验室预警指标
白细胞＞20×10⁹/L、血小板＜100×10⁹/L提示脓毒症；PCT＞2ng/ml及血培养阳性率可达40%，是诊断菌血症的重要依据。
影像学特征
腹部超声显示胆管扩张（内径＞8mm）及结石影；增强CT可见胆管壁强化、靶征，MRCP能精准显示梗阻部位及范围。
诊断评估流程
02
初始评估要点
生命体征监测
重点关注体温（常表现为高热）、心率（可能伴心动过速）、血压（警惕感染性休克导致的低血压）及呼吸频率（可能因脓毒症出现呼吸急促），需每小时记录并评估趋势。
01
腹痛与黄疸评估
典型表现为右上腹持续性绞痛伴阵发性加剧，黄疸进行性加深；需记录疼痛程度（使用VAS评分）、范围及放射部位（如肩背部），观察巩膜及皮肤黄染进展。
神经系统症状筛查
注意意识状态改变（如嗜睡、烦躁），警惕脓毒症相关性脑病或肝性脑病，采用GCS评分量化评估。
感染源排查
询问近期胆道手术史、ERCP操作或胆管结石病史，结合发热、寒战等全身炎症反应综合征（SIRS）表现综合判断。
02
03
04
实验室检查项目
炎症指标检测
包括白细胞计数（WBC＞10×10⁹/L伴核左移）、C反应蛋白（CRP＞50mg/L）及降钙素原（PCT＞2ng/ml），动态监测以评估感染严重程度。
01
肝功能与胆红素谱
总胆红素（TBil＞85.5μmol/L）、直接胆红素（DBil占比＞60%）、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（GGT）显著升高，提示胆道梗阻；ALT/AST轻度增高可能与胆汁淤积相关。
02
凝血功能评估
PT延长（INR＞1.5）和血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）提示肝功能受损或DIC风险，需紧急干预。
03
血培养与胆汁培养
在抗生素使用前采集血液及胆汁样本，培养结果可指导靶向抗菌治疗，常见病原体为大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠球菌。
04
影像学诊断标准
腹部超声（US）
01
首选筛查手段，可显示胆管扩张（肝外胆管内径＞8mm）、结石或蛔虫影，但受肠气干扰可能漏诊肝内胆管病变。
磁共振胰胆管造影（MRCP）
02
无创性评估胆道全貌，敏感度达95%以上，可明确梗阻部位（如胆总管下端结石）及并发症（如肝脓肿形成）。
CT增强扫描
03
用于评估胆管壁增厚、周围组织浸润及门静脉积气等严重征象，同时排除胰腺癌或壶腹周围肿瘤导致的恶性梗阻。
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
04
适用于MRCP无法确诊或需紧急引流者，可同时放置引流管（PTCD）减压，但需警惕出血、胆瘘等并发症。
治疗原则与方法
03
药物干预措施
广谱抗生素应用
镇痛与解痉治疗
液体复苏与电解质平衡
首选覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌、克雷伯菌）及厌氧菌的联合用药方案，如三代头孢联合甲硝唑，根据血培养或胆汁培养结果及时调整抗生素种类，确保有效控制败血症。
快速补充晶体液及胶体液以纠正低血容量性休克，监测中心静脉压（CVP）及尿量，同时纠正低钾、低钠等电解质紊乱，维持内环境稳定。
针对胆道痉挛性疼痛，可选用阿托品或山莨菪碱解痉，必要时联合非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解炎症反应，但需避免掩盖病情进展。
内镜治疗技术
03
内镜下乳头括约肌切开术（EST）
针对胆总管结石嵌顿病例，切开Oddi括约肌以促进结石排出，但需警惕术后胰腺炎或穿孔风险。
02
胆道支架置入术
适用于合并胆管狭窄或肿瘤压迫患者，金属或塑料支架可扩张狭窄段，改善胆汁淤积，同时为后续手术创造条件。
01
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
通过十二指肠镜行胆管引流或取石，优先解除胆道梗阻，降低胆管内压力；术中可放置鼻胆
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