氧气和氧气瓶验收记录表格.pdfVIP

氧气和氧气瓶验收记录表格

模板说明：1.本模板适用于工业/医用氧气及氧气瓶的入库

验收、使用前核查、定期复检等场景，依据《气瓶安全技术

规程》TSG23-2021、《工业用氧》GB/T3863-2008、《医

用氧气》GB8982-2019编制；2.带“□”为选择项，按实

际情况勾选；带“________”为填写项，需如实、完整填写；

3.验收不合格项需详细说明，不合格气瓶/氧气严禁入库或

使用；4.本记录需妥善留存，保管期限不少于3年。

一、基础信息栏

类别具体项目填写/勾选内容

基本使用单位/________

信息项目名称

验收地点________（仓库/施工现场/医疗场

所）

验收日期/____年__月__日__时__分

时间

验收类型□入库验收□使用前验收□定期

复检□其他：________

类别具体项目填写/勾选内容

供货供货单位名称：________资质编号：

与介（名称/资________

质信质编号）

息

氧气类型□工业氧气□医用氧气□其他：

________

验收数量氧气瓶__瓶，对应氧气__m³（或

__kg）

运输单位/单位：________方式：□公路□

方式铁路□其他：________

验收验收依据□TSG23-2021□GB/T

相关3863-2008□GB8982-2019□

供货合同（编号：________）□

其他：________

验收环境温度：____℃湿度：____%天气：

□晴□阴□雨（□无明火□通风良

好）

人员签字验收人：________复核人：

________负责人：________

二、氧气瓶逐瓶验收明细

填写说明：1.逐瓶核查并记录，1瓶1行；2.外观要求：

漆色为天蓝色、字样“氧”（白色），无明显锈蚀、变形、

损伤；3.安全附件：瓶阀、减压阀、安全帽、防震圈需齐全

完好；4.气密性通过肥皂水等方式检测。

序气瓶气瓶制造定期外观安全气密验收不合

号编号规格单位检验情况附件性结果格项

（L/日日期（勾（勾说明

）期/有选）选）（如

效期适

用）

1________单检□漆□瓶□无□合____

________位：验：色规阀完泄漏格____

（示________范好□有□不

例：____年__□无□减泄漏合格

40L日月锈蚀压阀（部

）期：有效□无正常位：

____期变形□安_____