医院感染控制管理标准操作流程.docxVIP

一、医院感染控制体系的构建与组织保障

医院感染控制并非单一部门或少数人员的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。其有效实施，首先依赖于健全的组织架构和明确的职责分工。

1.组织领导与职责分工

医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室主任代表等。委员会的主要职责是制定医院感染管理的整体规划、审批相关制度与标准、协调解决重大问题。

在委员会下设具体执行机构，通常为医院感染管理科（或处），配备足够数量且具备资质的专职人员。临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制措施的落实、监测与反馈。

2.制度建设与标准操作规程（SOP）

依据国家法律法规、卫生行业标准及指南，结合本院实际，制定并定期修订完善医院感染管理的各项规章制度和SOP。这些文件应覆盖手卫生、个人防护、环境清洁消毒、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、医院感染监测、暴发处理等各个环节，并确保其科学性、可行性与时效性。制度的培训、考核与执行监督是确保其落地的关键。

二、医院感染的预防与控制核心措施

（一）手卫生：感染控制的“第一道防线”

手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最重要的措施。所有医务人员必须严格执行。

*指征明确：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法正确：根据情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂。掌握“六步洗手法”或“七步洗手法”的正确流程，保证足够的搓揉时间（至少15-30秒）。

*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（非手触式水龙头为佳）、合格的洗手液及速干手消毒剂，并提供干手用品。

*监督与反馈：定期开展手卫生依从性监测与反馈，通过培训、宣传、张贴提示等方式，提高手卫生意识。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

个人防护用品是保护医务人员免受感染因子侵害，并防止将病原体传播给患者的重要屏障。

*选择适宜：根据操作类型、可能暴露的风险（血液、体液、分泌物、非完整皮肤、黏膜等），选择合适种类的PPE，如口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*正确佩戴与摘除：严格按照SOP进行PPE的穿脱，特别注意摘除PPE过程中的手卫生，避免交叉污染。

*质量与储存：确保PPE的质量符合标准，并妥善储存，避免过期或损坏。

（三）清洁、消毒与灭菌

确保诊疗环境、医疗器械、物品的清洁、消毒与灭菌效果，是切断传播途径的关键。

*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程，是消毒灭菌前的必要步骤。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化处理。根据消毒水平分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。应根据物品的风险等级（高度危险物品、中度危险物品、低度危险物品）选择适宜的消毒方法和消毒剂。

*灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。高度危险物品必须达到灭菌水平。

*环境清洁与消毒：制定并执行环境清洁消毒SOP，明确清洁消毒的频次、方法、区域和责任人。重点关注高频接触表面的清洁消毒。

*医疗器械的处理：严格执行“清洗-消毒/灭菌”流程，遵循WS310系列标准。对复用医疗器械，其清洗质量是保证消毒灭菌效果的前提。

（四）医疗废物管理

医疗废物具有感染性、病理性、损伤性、药物性或化学性危害，必须严格按照国家相关法规进行分类收集、包装、标识、转运、暂存和处置，防止环境污染和疾病传播。

（五）医院感染的监测、报告与暴发处理

*监测：开展全面系统或目标性的医院感染监测，包括发病率监测、病原体及其耐药性监测、手卫生依从性监测、环境微生物学监测等。监测数据是评估感染控制效果、发现问题、制定干预措施的依据。

*报告：建立健全医院感染病例报告制度，包括散发病例的及时上报和聚集性病例/暴发的预警报告。

*暴发处理：一旦发生医院感染暴发或疑似暴发，应立即启动应急预案，迅速开展调查，明确传染源、传播途径，采取有效的控制措施，防止事态扩大。

（六）抗菌药物合理使用

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是医院感染控制面临的严峻挑战。应加强抗菌药物临床应用管理，严格掌握用药指征，规范用药疗程和剂量，推广抗菌药物分级管理和会诊制度。

三、培训、教育与监督

*全员培训：定期对全院各类人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员等）进行医院感染控制知识和技能的培训与考核，使其掌握必备的感染控制知识，提高执行依从性。

*针对性教育：针对不同岗位、不同层级人员的需求，开展差异化的培