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2025/12/25

医院医疗安全事件分析报告

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

事件概述

02

事件原因分析

03

事件影响评估

04

应对措施建议

05

经验教训总结

事件概述

01

事件基本信息

事件发生时间与地点

2023年某三甲医院外科病房，患者术后因输液管污染引发感染，监控显示事发于3月15日凌晨2点护士交接班时段。

涉事人员与科室

涉及主刀医生李主任、责任护士张某某及手术室护理组，该科室当月曾发生2起同类器械消毒不规范事件。

事件基本信息

事件性质与类型

属于Ⅲ级医疗安全事件（未造成严重后果），归类为器械相关感染事件，符合国家卫健委《医疗质量安全事件报告暂行规定》分类标准。

直接影响范围

导致1名56岁胆囊切除患者术后发热，延长住院7天，新增治疗费用1.2万元，家属提出书面投诉。

事件发生经过

事件触发阶段

2023年某三甲医院患者术后输液时，护士错将A药当B药配置，10分钟后患者出现皮疹、血压骤降等过敏反应。

应急处置过程

医护人员立即停止输液，启动应急预案，予肾上腺素静推、气管插管等抢救措施，30分钟后患者生命体征趋于平稳。

事件报告流程

当班护士在抢救同时上报护士长，科室2小时内提交书面报告至医院质控科，同步启动不良事件根本原因分析。

事件原因分析

02

人员因素分析

操作技能不足

某医院护士因未掌握新引进的输液泵操作流程，误设参数导致患者输液速度过快，引发急性心衰。

责任心缺失

某三甲医院医生未核实患者过敏史，开具青霉素类药物，导致患者出现严重过敏性休克，抢救无效死亡。

沟通协作不畅

手术室中麻醉师与外科医生未确认患者身份信息，误对术前准备患者实施麻醉，造成医疗差错。

应急处置能力薄弱

急诊科护士面对心跳骤停患者，因紧张忘记胸外按压标准流程，延误最佳抢救时机致患者死亡。

制度流程漏洞

操作规范执行不到位

某医院曾因未严格执行双人核对制度，护士错将氯化钾当葡萄糖输注，导致患者出现严重心律失常（2022年医疗质量报告案例）。

应急预案更新滞后

某三甲医院遭遇突发停电时，备用电源启动流程仍沿用5年前版本，延误ICU患者呼吸机切换，造成3名患者缺氧风险（《中国医院管理》2023年案例）。

设备与药品问题

医疗设备维护不当

2022年某医院心电监护仪因未定期校准，术中显示数据偏差，导致患者用药延误，被卫健委通报批评。

药品储存不规范

某三甲医院药房将需冷藏的胰岛素误放常温区3天，检测发现效价降低50%，致糖尿病患者血糖控制失效。

高风险药品管理疏漏

2023年某院护士错将氯化钾当作氯化钠配置输液，因未执行双人核对制度，造成患者心脏骤停。

管理协调不足

手术安全核查流程执行不到位

某三甲医院曾发生因未严格执行术前核查，误将B患者手术方案用于A患者，导致手术部位错误的医疗差错。

消毒灭菌流程不规范

某基层医院因器械消毒流程缺失，复用手术包未达灭菌标准，造成10名患者术后感染丙肝的严重事件。

事件影响评估

03

对患者的影响

事件触发阶段

2023年某三甲医院儿科，护士误将肾上腺素当作维生素K注射给新生儿，导致患儿心率骤升至180次/分钟。

应急处置过程

值班医生立即给予苯巴比妥镇静、硝酸甘油降压，同时启动新生儿重症监护应急预案，30分钟后患儿生命体征趋于稳定。

事件升级与上报

科室主任于事发后2小时内向医院医疗安全办公室提交书面报告，同步上报至属地卫健委医政医管处备案。

对医院的影响

01

医疗设备维护不当

某医院因心电监护仪未定期校准，导致患者心率数据偏差30%，延误心律失常诊断，引发医疗纠纷（2022年卫健委通报案例）。

02

药品存储不规范

某三甲医院药房冷藏柜故障未及时发现，使胰岛素储存温度超标4℃达12小时，造成20支药品失效（2023年药监局公告）。

03

高风险药品管理疏漏

某县医院护士错将氯化钾注射液当作氯化钠使用，未执行双人核对制度，导致患者静脉推注后死亡（2021年医疗事故鉴定案例）。

应对措施建议

04

人员培训与教育

操作技能不足

某医院护士因静脉穿刺技术不熟练，反复穿刺同一患者造成皮下血肿，引发医疗纠纷（据2023年医疗质量报告数据）。

责任心缺失

某值班医生未按时巡查术后患者，导致患者术后出血未及时发现，延误最佳处理时机（典型案例）。

人员培训与教育

01

沟通协作不畅

手术团队术前未核对患者信息，主刀医生与麻醉师沟通失误，错用麻醉剂量致患者昏迷（真实事件）。

02

应急处置能力弱

急诊科护士面对心跳骤停患者，因未熟练掌握除颤仪操作，延误抢救4分钟（某三甲医院不良事件通报）。

完善制度与流程

事件发生时间与地点

2023年某三甲医院内科病房，患者在夜间输液时发生药物不良反应，具体时