浙江省住院病历质量检查评分表.pptVIP

病历首页;一般项目

;主诉;现病史

;既往史;个人史;家族史;体格检查;诊断;首次病程录

;上级医师查房;日常病程记录;诊疗知情同意

;5）麻醉知情同意书及麻醉记录完备、规范。（2分）

6）手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。（3分）

7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见，病人回病房时一般情况、术后处理、术后注意事项、患方、主刀或一助医师签名）。（2分）

8）术后置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识应粘贴在手术记录中。;出院记录或

死亡记录;治疗合理性;诊断正确性;谢谢大家！