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2025年临床药师年终总结及2026年工作计划

2025年，在医院药学部及临床科室的支持下，我作为临床药师始终以“安全、有效、经济、合理”的用药原则为核心，深度融入临床诊疗流程，围绕患者个体化用药需求开展工作。全年累计参与临床查房1268次（其中重点科室如ICU、呼吸科、肿瘤科占比65%），完成住院患者药学监护记录892份，干预不合理用药医嘱237例（干预成功率92%），开展医护药联合培训18场（覆盖560人次），参与多学科会诊45次，收集并上报药品不良反应（ADR）报告62例（新的和严重ADR占比35%），主导完成2项药学科研课题（《老年患者多重用药风险评估模型构建》《肿瘤靶向药物治疗药物监测（TDM）临床应用分析》），相关成果在核心期刊发表论文2篇。现将本年度工作具体总结如下：

一、临床查房与用药干预：从“被动审核”到“主动参与”的角色转变

本年度重点深耕呼吸科、ICU及老年病科三个科室，建立“每日跟随查房+重点患者追踪”的工作模式。在呼吸科，针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，重点关注糖皮质激素与抗菌药物的序贯使用、吸入装置的规范操作及长期用药依从性问题。例如，11月参与1例78岁COPD合并糖尿病患者的治疗，主管医生初始方案予甲泼尼龙40mg静脉滴注qd，我结合患者空腹血糖（8.9mmol/L）及病程（已使用5天），建议减量至20mg并监测血糖，同时指导患者正确使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，避免重复用药。调整后患者血糖控制稳定（空腹6.5-7.2mmol/L），住院时间缩短3天。

在ICU，聚焦重症感染患者的抗菌药物优化使用，通过动态监测血药浓度（如万古霉素、美罗培南）、评估肝肾功能变化调整剂量。全年共参与32例重症感染患者的药学监护，其中1例多重耐药鲍曼不动杆菌感染的术后患者，初始予头孢哌酮舒巴坦3gq8h，但连续2次血药浓度低于目标范围（峰浓度＜40μg/mL）。结合患者肌酐清除率（55mL/min）及感染部位（肺部），建议调整为4gq6h，并监测凝血功能（警惕舒巴坦导致的血小板减少）。调整后第3天复查血药浓度达标（峰浓度52μg/mL），感染指标（PCT）从12.3ng/mL降至2.1ng/mL，治疗方案获主管医生采纳。

针对老年病科多重用药（≥5种）患者，建立“用药清单动态管理表”，重点识别潜在不适当用药（PIM）。全年梳理86例老年患者用药方案，干预重复用药（如两种ARB类药物联用）12例、药物相互作用（如华法林与胺碘酮联用致INR升高）8例、超说明书用药（如地高辛用于肾功能不全患者未调整剂量）5例。例如，9月干预1例82岁房颤患者，长期服用华法林（3mgqd）、胺碘酮（200mgqd）及阿托伐他汀（20mgqn），INR波动在3.5-4.2（目标2.0-3.0）。经分析胺碘酮可抑制CYP2C9，增强华法林抗凝作用，建议华法林减量至2.5mgqd，并缩短INR监测间隔（3天1次），调整后2周内INR稳定在2.5-3.0，未再出现出血事件。

二、药学监护与患者教育：从“院内干预”到“院外延伸”的全程管理

本年度将药学服务延伸至出院患者，针对慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤）及特殊用药人群（使用生物制剂、抗凝药）建立“出院带药随访档案”，通过电话、门诊随访等方式开展用药指导。全年完成随访412例，其中高血压患者126例、糖尿病患者98例、肿瘤患者75例。例如，对使用利伐沙班的房颤患者，重点强调用药时间（与餐同服）、出血风险（牙龈出血、黑便）及避免联用药物（如伊曲康唑）；对使用胰岛素的糖尿病患者，指导注射部位轮换、储存条件及低血糖识别。随访数据显示，3个月后患者用药依从性从干预前的68%提升至85%，因用药错误返诊率下降12%。

在患者教育方面，联合护理部开展“用药安全小课堂”，每月固定2次在病房示教室为患者及家属讲解常见用药误区（如抗生素自行停药、中药与西药间隔时间）。全年开展24场，覆盖患者及家属320人次，收集反馈表显示90%以上参与者表示“明确了用药注意事项”“知道何时需要联系医生”。

三、处方审核与质量控制：从“人工筛查”到“智能辅助”的效率提升

依托医院电子处方审核系统升级，本年度重点优化规则库，新增特殊人群（孕妇、儿童、肝肾功能不全）用药、高警示药品（如胰岛素、化疗药）剂量审核规则38条。全年审核门诊处方42768张，住院医嘱18925份，拦截超剂量用药（如莫西沙星0.6gqd用于普通感染）31例、禁忌症用药（如左氧氟沙星用于12岁儿童）17例、溶媒选择错误（如泮托拉唑用葡萄糖注射液溶解）23例。针对审核中发现的高频问题（如质子泵抑制剂长期使用＞8周无适应症），每月制作《处方审核简报》反馈至临床科室，四季度数据显示相关问题发生率较一季度下降40%。