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酒精性精神障碍护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：离异

文化程度：高中

职业：个体经营者（曾经营小型餐馆）

入院时间：2025年3月15日

入院诊断：酒精所致精神障碍（幻觉妄想状态）、酒精依赖综合征、肝功能异常（轻度肝硬化）

主诉与现病史

患者因“大量饮酒20年，停饮后出现言行紊乱1周”入院。家属代诉，患者近20年来每日饮酒量约500ml（白酒，52度），饮酒史始于20岁，初期为社交饮酒，后逐渐发展为每日必饮，晨起空腹饮酒，饮酒后常出现记忆力减退、情绪不稳定，曾因饮酒导致家庭矛盾并于5年前离异。1周前因餐馆经营不善倒闭，患者自行停饮，随后出现失眠、烦躁、心悸、手抖，3天前开始出现言语性幻听（称“有人在耳边骂我，说我是废物”）、被害妄想（怀疑邻居跟踪、监视自己，欲加害于己），伴情绪激动、毁物、拒绝进食，家属无法管理，遂送入我院治疗。

既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无精神疾病家族史。

个人史：性格内向，不善交际，离异后独居，社交圈狭窄，饮酒为主要生活方式。

二、护理评估

生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（入院时因戒断反应轻度升高）。

躯体症状：双手震颤明显，步态不稳，面色晦暗，巩膜轻度黄染，肝区叩击痛（+），食欲差，便秘3天。

实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，胆红素轻度升高；电解质示血钾3.2mmol/L（偏低）；头颅CT未见明显异常。

心理社会评估

精神症状：

感知觉障碍：持续性言语性幻听，内容多为负面评价或威胁。

思维障碍：被害妄想，坚信他人害己，逻辑混乱，对妄想内容坚信不疑。

情绪状态：焦虑、易激惹，情绪波动大，对治疗和护理抵触，拒绝沟通。

认知功能：存在酒精性遗忘（对近期事件记忆模糊），注意力不集中。

社会支持：离异后与子女关系疏远，父母年迈无法照顾，经济状况因餐馆倒闭恶化，缺乏有效的社会支持系统。

应对方式：以饮酒逃避现实压力，缺乏健康的情绪调节能力。

三、护理问题与护理目标

主要护理问题

护理问题

相关因素

有暴力行为的危险

幻觉、妄想、戒断反应导致情绪激动

营养失调：低于机体需要量

食欲差、拒食、酒精对胃肠道的损伤

睡眠形态紊乱

戒断反应、精神症状导致失眠

思维过程改变

酒精对中枢神经系统的损害，幻觉妄想状态

知识缺乏

对酒精性精神障碍的危害及治疗护理知识不了解

社交孤立

性格内向、离异、缺乏社交支持

护理目标

短期目标（1-2周）：

患者戒断症状缓解，无暴力行为发生。

幻觉妄想减轻，能配合进食、服药。

睡眠改善，每日睡眠时间达6小时以上。

长期目标（4-6周）：

患者掌握酒精危害知识，建立戒酒信心。

能识别并应对复饮高危因素，社会功能逐步恢复。

营养状况改善，肝功能指标趋于稳定。

四、护理措施

（一）安全护理：预防暴力行为与自伤

环境管理：

安置于单人隔离病房，减少外界刺激，病房内移除尖锐物品、玻璃制品等危险物品。

保持环境安静，避免强光、噪音，防止患者因刺激加重幻觉妄想。

病情观察：

24小时专人监护，每15-30分钟巡视一次，重点观察患者情绪变化、言语内容、行为举止，及时发现暴力先兆（如踱步、握拳、大声喊叫）。

记录幻觉妄想内容及频率，评估其对患者行为的影响。

干预措施：

当患者出现激动情绪时，采用非暴力沟通技巧：保持冷静，与患者保持1.5-2米安全距离，用温和语气说“我知道你现在很不舒服，我们会帮助你”，避免争论或否定其妄想内容（如“没有人害你”可能加重抵触）。

必要时遵医嘱给予镇静药物（如地西泮），用药后观察意识状态及呼吸情况。

（二）生理护理：缓解戒断症状与改善躯体状况

戒断症状护理：

遵医嘱给予苯二氮?类药物（如地西泮）替代治疗，逐渐减量，缓解震颤、焦虑、失眠等戒断反应，用药期间监测呼吸、血压，防止过度镇静。

补充电解质：静脉输注氯化钾，纠正低钾血症，预防心律失常。

营养支持：

给予高热量、高蛋白、易消化饮食（如牛奶、鸡蛋、软食），少量多餐，避免油腻、辛辣食物刺激胃肠道。

若患者拒食，可采用鼻饲饮食（需家属知情同意），保证每日营养摄入；鼓励患者多饮水，预防便秘。

肝功能护理：

遵医嘱给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱），观察黄疸、肝区疼痛变化，定期复查肝功能。

指导患者卧床休息，减少体力消耗，促进肝细胞修复。

（三）心理护理：改善认知与情绪状态

认知干预：

采用现实导向技术：每日多次告知患者日期、时间、地点，帮助其建立时间感；通过照片、旧物等唤起记忆，改善酒精性遗忘。

待患者幻觉妄想减轻后，逐步进行认知重构：举例说明酒精对大脑的损害（如“长期饮酒会让大脑像生锈的机器，导致你出现奇怪的想法”），帮助其认识到幻觉妄想与酒精的关系。

情绪支持：

运