急诊护理查房典型病例范文.pptxVIP

急诊护理查房典型病例范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗措施

6.病情观察

7.出院指导

8.总结与讨论

01

病例概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张某某，性别：男，年龄：45岁，已婚，汉族。

职业住址

职业：工人，居住地：XX市XX区XX街道，居住年限：5年。

联系方式

联系电话：138xxxx5678，邮箱：zhangxx@，QQ：123456789。

主诉及现病史

发病时间

患者于2小时前突发剧烈胸痛，呈压榨性，持续约10分钟，伴有大汗淋漓，疼痛放射至左肩及左臂内侧。

症状描述

患者自觉心慌、气短，伴有恶心、呕吐，无意识丧失，无抽搐，无大小便失禁。

发病诱因

患者近期工作压力大，有熬夜加班史，无明确药物或食物过敏史，无手术或外伤史。

既往史及个人史

既往疾病

既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，规律服用XX药物控制血压，血压控制良好。

过敏史

无药物、食物过敏史，无花粉、尘螨等过敏原接触史，无药物依赖史。

生活习惯

吸烟史20年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史15年，每周约3次，每次约2两白酒；饮食偏油腻，缺乏运动，睡眠质量一般。

02

体格检查

一般情况

神志意识

患者神志清楚，意识模糊，言语流畅，但反应迟钝，对疼痛刺激有痛苦表情，合作能力较差。

面色表情

面色苍白，唇甲发绀，表情痛苦，额头有冷汗，面色不均，呈贫血貌。

体位姿势

取被动体位，蜷缩于床边，身体僵硬，活动受限，无法自行翻身，需他人协助。

生命体征

体温脉率

体温37.5℃，脉搏120次/分钟，较基础心率快，提示可能存在感染或心脏负担加重。

呼吸频率

呼吸频率24次/分钟，深浅不一，有轻微的呼吸困难，可能由于疼痛和紧张引起。

血压血氧

血压80/50mmHg，低于正常范围，血氧饱和度90%，提示存在低血压和轻度缺氧，需紧急处理。

专科检查

胸部检查

胸部呼吸音粗，心音低钝，心率120次/分钟，心音不齐，肺底有湿啰音，提示可能存在肺部感染和心脏负荷加重。

腹部检查

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大，肠鸣音正常，无明显腹水征象，排除急性腹膜炎。

神经系统

神经系统检查无异常，意识模糊，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，提示中枢神经系统功能尚可。

03

辅助检查

实验室检查

血常规

白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，提示可能存在感染；血红蛋白120g/L，略低于正常值，提示可能存在贫血。

生化检查

血清肌酐110μmol/L，略高于正常上限，提示肾功能可能受损；血糖5.8mmol/L，在正常范围内。

心肌酶谱

肌酸激酶（CK-MB）20U/L，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）正常，提示心肌损伤轻微；乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，高于正常上限，提示心肌损伤。

影像学检查

胸部CT

胸部CT显示左侧肺野密度增高，局部肺组织实变，考虑肺炎可能；心影增大，心包膜增厚，心包积液。

心脏超声

心脏超声检查显示左心室收缩功能下降，射血分数（EF）为45%，提示心脏功能不全；心包积液量约100ml。

冠状动脉造影

冠状动脉造影显示冠状动脉前降支近端狭窄75%，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病。

其他检查

心电图

心电图显示ST段抬高，提示急性心肌梗死可能；T波倒置，提示心肌缺血。

动脉血气分析

动脉血气分析结果显示pH7.35，PaO260mmHg，PaCO240mmHg，提示轻度低氧血症和呼吸性碱中毒。

尿常规

尿常规检查显示尿蛋白（+），比重1.020，提示可能存在肾脏功能损害。

04

诊断分析

初步诊断

急性心肌梗死

患者突发胸痛，心电图ST段抬高，心肌酶谱异常，符合急性心肌梗死诊断标准。

肺炎

胸部CT显示肺部实变，结合血常规白细胞升高，考虑合并肺炎可能。

心功能不全

心脏超声检查显示心功能下降，射血分数降低，提示心功能不全。

鉴别诊断

不稳定型心绞痛

与不稳定型心绞痛鉴别，患者心电图ST段抬高，心肌酶谱显著升高，疼痛持续时间较长，与心绞痛特点不同。

急性主动脉夹层

与急性主动脉夹层鉴别，患者血压升高，但无剧烈疼痛向背部放射，CTA检查未发现主动脉夹层，排除该诊断。

急性肺栓塞

与急性肺栓塞鉴别，患者无咳嗽、咳血等呼吸系统症状，血气分析提示轻度低氧血症，D-二聚体正常，排除该诊断。

诊断依据

症状

突发胸痛，持续约10分钟，放射至左肩及左臂内侧，伴大汗淋漓，符合急性心肌梗死的典型症状。

体征

心电图ST段抬高，心肌酶谱升高，心脏超声提示心功能不全，均支持急性心肌梗死的诊断。

辅助检查

胸部CT显示肺部实变，动脉血气分析轻度低氧血症，进一步支持合并肺炎的诊断。

05

治疗措施

急救措施

氧疗

立即给予高流