脑出血的护理个案分享 (2).pptxVIP

护理个案分享

脑出血de护理个案分享

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零一

病史护理介绍

零二

评估措施结局

零三

反思问题不足

零四

病史护理讨论

病史护理介绍

Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.

患者于四小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急诊送往我院,查头颅CT提示“一、脑干脑出血.二、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶.三、脑萎缩.四、脑白质脱髓鞘样变.”

姓名:陈xx性别:女年龄:六四岁

入院时间:二零XX.XX由急诊收入我科

主诉:突发意识障碍四小时.

生命体征

T:三六.二℃

HR:一零一次/分

R:二一次/分

Bp:一七六/一零四mmHg

循环系统

心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音

神经功能

GCS评分:三分；双瞳二mm,等大等圆对光反射灵敏；肌力:左上肢I级,左下肢II级

呼吸功能

双肺呼吸音清晰

双肺未闻及干

湿性罗音及胸膜摩擦音

入院护理评估

对光反射灵敏.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级.入院后呕吐两次Bp:一七六/一零四mmHg,血钾:三.一mmol/L,处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予ＮＧ静脉滴注,滴速三ml/h.禁食.

瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,处理:持续ＮＧ控制血压.予停留胃管,GCS为一零分肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级.血压为一三二-一四二/九二-九八mmHg予暂停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降温后复测体温为三七.零℃.

项目

日期

白细胞

*一零九/L

血红蛋白

g/L

红细胞总数*一零九/L

总蛋白

g/L

白蛋白

g/L

K+

mmol/L

Na+

mmol/L

正常范围

四-一零

一一零-一五零

三.五-五.三

六零-八五

三四-五四

三.五-五.三

一三五-一四五

-一-一九

一四.八九↑

一二六

四.二八

七八.九

四三.六

三.一↓

一四五

-一-二零

三.六

一四三.零

-一-二一

三.四↓

一四三.二

-一-二三

三.六

一四一.九

-一-二七

三.六

一三九.三

-一-二八

八.九五

一一二

三.七九

提示存在感染及电解质紊乱

评估措施结局

Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.

意识障碍,潜在并发症:脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变－尿潴留误吸de风险,DVT风险

有皮肤完整性受损de危险,营养失调－低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏

时间

依据

护理问题

护理措施

结局评价

一九/一

一.GCS评分三分,四肢肌力I级-II级；

二.CT显示为脑干出血,出血量为五ml

潜在并发症:再出血,脑疝

一.病情观察:Q一h观察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血压de变化,监测有无颅高压de表现:头痛,喷射性呕吐.

二.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；

三.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.

四.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静.

五.摇高床头一五-三零°促进颈静脉回流

一.患者GCS评分由三分-七分-一零分-一二分-一四分

二.二九/一MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀；无再出血；

时间

依据

护理问题

护理措施

结局评价

一九/一

一.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级

二Barthel指数评分由零

一.躯体移动障碍

二.废用性肌萎缩

一.入院第一天给予良肢位摆放,防止下肢屈曲挛缩和足下垂

二.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主,主动功能锻炼为辅,手指操及足趾训练

三第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动三-四次/天、被动/主动下肢运动三-四次/天、一零次/次.

四.鼓励支持:

二八/一请康复科会诊行床边肢体功能锻炼