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会议名称：XX医院202X年第X季度医疗质量管理委员会会议

会议时间：202X年X月X日下午X点

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（院长）

记录人：李XX（质控科）

参会人员：王XX（医务部主任）、赵XX（护理部主任）、刘XX（质控科副主任）、各临床科室主任、医技科室主任及相关科室质控员代表

会议主题：提升医疗质量与患者安全，强化过程管理与持续改进

一、会议议程

1.通报上季度医疗质量与安全指标运行情况；

2.分析近期典型医疗质量与安全案例；

3.审议《XX医院医疗质量安全不良事件主动报告制度（修订稿）》；

4.部署下一阶段医疗质量管理重点工作。

二、会议主要内容及决议

（一）通报上季度医疗质量与安全指标运行情况

质控科刘XX副主任对上个季度全院医疗质量与安全核心指标进行了通报，重点包括：

*运行指标：平均住院日、床位使用率、手术并发症发生率、非计划重返手术室率等均在目标范围内，但部分科室平均住院日较基线略有上升，需引起关注。

*安全指标：药品不良反应上报数量同比有所增加，上报及时率良好；医院感染暴发事件零发生；医疗安全（不良）事件上报总数XX起，以药物相关、操作相关及沟通相关事件为主。

*重点专科指标：各重点专科均完成了季度质量指标监测，但个别专科在某些细分指标上仍有提升空间。

主持人指出：总体来看，上季度医疗质量与安全状况基本平稳，但“平稳”不代表“完美”。对于指标中反映出的趋势性问题，相关科室要深入分析原因，不能满足于“达标”，更要追求“卓越”。

（二）分析近期典型医疗质量与安全案例

医务部王XX主任选取了近期两起具有代表性的医疗安全（不良）事件进行了详细剖析，涉及术前准备不充分、术后观察不到位及医患沟通不细致等问题。

与会人员围绕案例的发生原因、制度执行、流程漏洞及改进措施进行了深入讨论。相关科室主任进行了反思性发言，并提出了初步的整改思路。

会议共识：

1.强化风险意识：全体医务人员要时刻绷紧医疗安全这根弦，尤其是在关键环节和薄弱时段。

2.落实核心制度：严格执行三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等核心制度，不能流于形式。

3.加强沟通培训：提升医务人员的医患沟通能力，注重沟通的技巧与时机，确保信息传递准确有效。

4.案例警示教育常态化：各科室应定期组织内部案例学习与讨论，做到警钟长鸣，引以为戒。

决议：由质控科牵头，相关责任科室配合，一周内完成上述案例的根本原因分析（RCA）报告，并于下次会议上汇报整改方案及初步成效。

（三）审议《XX医院医疗质量安全不良事件主动报告制度（修订稿）》

质控科刘XX副主任就《XX医院医疗质量安全不良事件主动报告制度（修订稿）》的修订背景、主要修订内容（包括扩大主动报告范围、明确报告时限与路径、细化激励与免责条款等）进行了说明。

与会人员对制度修订稿的条款逐条进行了审议，并提出了若干建设性意见，如进一步明确不同级别事件的上报流程、简化部分非严重事件的报告表单、加强对报告人的保护措施等。

决议：原则通过《XX医院医疗质量安全不良事件主动报告制度（修订稿）》。质控科根据本次会议讨论意见进行最后修订，经法务审核后，以院文形式下发执行。制度修订的核心目的在于“鼓励主动报告、便于主动报告、保护主动报告”，以此促进安全信息的共享与系统改进。

（四）部署下一阶段医疗质量管理重点工作

张XX院长结合医院实际及上级要求，对下一阶段医疗质量管理工作进行了部署：

1.深化专项整治：持续推进“医疗质量安全提升年”相关活动，重点围绕围手术期管理、危急值报告、抗菌药物合理使用等开展专项检查与整改。

2.强化过程质控：改变“重结果、轻过程”的倾向，质控部门及科室质控小组要加强对重点环节、重点人群、重点时段的实时监控与干预。

3.推广质量管理工具：鼓励各科室积极运用PDCA、根本原因分析（RCA）、鱼骨图等质量管理工具解决实际问题，提升改进的科学性与有效性。医院将适时组织相关培训。

4.加强信息化支撑：推动电子病历系统与质控系统的深度融合，实现质量数据的自动抓取与实时预警，为质量改进提供数据支持。

5.提升患者安全文化：倡导“非惩罚性、公开、透明”的患者安全文化，营造人人关注质量、人人参与改进的良好氛围。

会议要求：各科室要认真学习领会本次会议精神，结合科室实际制定具体落实方案，明确责任人与完成时限。质控科、医务部等职能部门要加强督导检查，确保各项工作落到实处，见到实效。

三、会议总结

张XX院长在总结发言中强调，医疗质量是医院的生命线，是医院核心竞争力的体现，容不得半点松懈。他要求全体与会人员：

*提高站位，统一思想：充分认识当前医疗质量管理面临