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动静脉畸形护理查房记录

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.病情评估

3.护理诊断

4.护理目标

5.护理措施

6.健康教育

7.护理效果评价

01

患者基本信息

患者姓名及年龄

姓名核实

患者姓名经过与病历、身份证明核对，确认无误。患者姓名为张三，性别男，年龄45岁。

年龄评估

根据患者实际年龄，进行健康评估。患者年龄为45岁，属于中年阶段，需要特别注意慢性疾病的风险。

病史了解

详细了解患者既往病史，患者既往无重大疾病史，但有高血压病史，目前血压控制良好。患者年龄为45岁，需要定期进行健康体检。

性别

性别比例

患者性别为男，与科室整体性别比例基本一致。男性患者占比约为60%，女性患者占比约为40%。

性别差异

性别差异对某些疾病的影响明显，例如男性患者更容易患有心血管疾病，而女性患者则更易患乳腺疾病。患者男性性别可能影响治疗方案的选择。

生理特点

男性患者可能具有更强的体力，但同时也可能面临更高的工作压力。在护理过程中，需关注男性患者的心理压力，提供相应的心理支持。

入院时间及主诉

入院时间

患者于2023年4月10日入院，经过详细的病史询问和初步检查，确定入院时间为当天上午8时30分。

主诉描述

患者主诉右侧肢体无力，伴有言语不清，已持续约2小时。患者自述症状在劳累后出现，休息后无明显缓解。

病情进展

入院后病情迅速进展，患者出现意识模糊，血压升高至150/90mmHg，心率加快至120次/分钟。

02

病情评估

畸形类型及位置

畸形类型

患者诊断为动静脉畸形，畸形类型为海绵状动静脉畸形，占全部动静脉畸形的30%。

畸形位置

畸形位于患者头部右侧颞叶区域，经CT扫描和MRI检查确认，病灶直径约为3cm，边界清晰。

畸形特点

该动静脉畸形具有典型的海绵状结构，内部血管丰富，伴有明显扩张。患者畸形部位症状明显，伴有头痛、恶心、呕吐等症状。

临床表现

头部症状

患者出现头部持续性疼痛，疼痛程度评分为6分（10分制），伴有恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物。

神经功能

患者右侧肢体出现无力，肌力下降至3级，伴有感觉障碍，表现为触觉减退。

血管症状

头部畸形区域血管搏动明显，局部皮肤温度较高，可触及血管搏动，伴有静脉迂曲扩张。

辅助检查结果

影像学检查

头部MRI检查显示，患者右侧颞叶区域存在异常信号，病灶大小约为3cm×4cm，边界清晰，内部可见血管流空现象。

血管造影

DSA血管造影结果显示，患者右侧颞叶动静脉畸形，畸形血管团由供血动脉和引流静脉组成，供血动脉分支丰富。

血液检查

血液常规检查正常，但脑脊液检查显示蛋白质轻度升高，细胞数正常，提示可能存在脑脊液循环障碍。

03

护理诊断

护理问题一

疼痛管理

患者头部疼痛明显，疼痛评分为6分，需制定有效的疼痛管理方案，包括药物治疗和非药物治疗。

肢体功能

患者右侧肢体无力，肌力3级，需进行康复训练，预防肌肉萎缩和关节僵硬，提高肢体功能。

心理状态

患者因疾病和症状存在焦虑情绪，需进行心理疏导，提供心理支持，帮助患者建立积极的治疗信心。

护理问题二

病情观察

患者病情波动较大，需密切监测生命体征，特别是血压和心率，防止发生脑出血等并发症。

并发症预防

患者存在脑水肿风险，需定期监测头部CT或MRI，观察脑水肿情况，预防脑疝的发生。

药物管理

患者需长期服用抗癫痫药物，需定期检查血药浓度，确保药物在有效范围内，防止药物过量或不足。

护理问题三

心理支持

患者因疾病影响生活质量，易出现焦虑、抑郁情绪，需进行心理疏导，增强患者心理承受能力。

健康教育

向患者及家属讲解疾病知识，包括病因、症状、治疗及预后，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

康复指导

患者康复期间需进行定期康复训练，包括肢体功能锻炼、言语康复等，促进患者全面恢复。

04

护理目标

目标一

疼痛缓解

患者头部疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效控制，生活质量显著提高。

肢体功能恢复

患者右侧肢体肌力提升至4级，肢体活动能力增强，日常生活自理能力提高。

心理状态改善

患者焦虑、抑郁情绪明显减轻，心理状态稳定，积极配合治疗和康复训练。

目标二

病情稳定

患者病情稳定，未出现新的并发症，生命体征平稳，血压控制在120/80mmHg以下。

症状减轻

患者头痛、恶心、呕吐等症状明显减轻，头痛评分降至4分以下，患者舒适度提高。

认知功能改善

患者言语不清情况得到改善，认知功能评分提高至80分，日常生活沟通能力增强。

目标三

心理康复

患者心理状态稳定，焦虑评分降至2分以下，抑郁评分降至3分以下，情绪管理能力得到提升。

康复训练

患者完成预定康复训练计划，肢体功能评分提高至5级，日常生活活动能力基本恢复正常。

健康教育

患者及家属对疾病知识掌握程度提高，能够正确使用药物，了解预防措施，提高自我保健