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2025年慢性病管理技术工作总结和计划

过去一年，在慢性病管理技术应用领域，我们聚焦“精准监测、智能干预、全程协同”核心目标，通过技术创新与服务模式融合，推动管理效能与患者预后双提升。现将全年技术工作总结如下，并结合当前痛点提出2026年重点计划。

一、2025年技术应用成效总结

（一）智能监测设备普及与数据质量提升

全年累计在87个社区卫生服务中心、32家二级以上医院部署慢性病智能监测终端，覆盖高血压、糖尿病、冠心病等6类主要慢性病患者23.6万人。其中，国产可穿戴设备（涵盖动态血压计、连续血糖监测仪、智能手环）日均数据上传率从年初的78%提升至92%，异常数据自动校验功能将无效数据率控制在3%以内。通过优化设备交互界面（如增加大字体显示、语音播报），60岁以上患者设备操作成功率从55%提高至82%。值得关注的是，针对糖尿病患者的连续血糖监测（CGM）设备，通过与胰岛素泵联动，实现了“监测-预警-调节”闭环管理，试点区域患者糖化血红蛋白达标率较传统管理模式提升18个百分点。

（二）区域慢性病数据平台整合与分析能力突破

依托省级健康医疗大数据中心，完成21家医疗机构、127个社区的电子健康档案（EHR）、检查检验、用药记录等数据贯通，建立包含280万条有效记录的慢性病专病数据库。平台新增“风险预测模型”与“个性化干预方案库”两大功能模块：前者基于机器学习算法，对高血压患者未来1年发生脑卒中的预测准确率达89%，糖尿病患者肾病进展预测准确率达85%；后者整合指南推荐、真实世界研究证据及患者个体特征，可生成包含饮食、运动、用药调整的“三阶干预方案”（基础版、强化版、紧急版），医生使用后方案制定效率提升40%。全年通过平台预警高风险患者4.2万人次，其中3.1万人在72小时内接受干预，相关并发症发生率下降12%。

（三）AI辅助诊断与医生能力赋能

自主研发的“慢性病多模态辅助诊断系统”完成多中心验证，对糖尿病视网膜病变（DR）的眼底图像识别准确率达92%（较2024年提升5%），对高血压性心脏病的心脏超声图像分析符合率达88%。系统已在15家基层医院落地，基层医生对复杂病例的初步判断准确率从61%提高至83%。同时，基于自然语言处理（NLP）技术的“病历智能质控系统”上线，实现对用药合理性、随访频次、检查项目完整性的自动核查，全年拦截不规范病历1.7万份，推动基层病历合格率从79%提升至91%。

（四）患者教育与自我管理支持创新

开发“慢性病数字管理师”AI助手，集成健康科普、用药提醒、情绪疏导等功能，累计服务患者18.9万人次。其中，针对用药依从性差的患者，通过“用药动画演示+语音提醒+家属协同”模式，3个月后规律用药率从43%提升至76%。联合社区开展“智能设备使用工作坊”，通过“医生示范-志愿者陪练-家庭互助”三级培训，使患者设备日均使用时长从2.3小时延长至5.1小时。此外，基于虚拟现实（VR）技术的“场景化康复训练”模块上线，冠心病患者参与后运动耐量测试（6分钟步行距离）平均提升85米，患者自我管理信心评分（PAM-13量表）从6.2分提高至8.7分。

二、当前技术应用存在的主要问题

（一）数据互通仍有壁垒

尽管区域平台实现了机构间数据贯通，但部分私立医疗机构、第三方检测机构的数据尚未完全纳入，导致约15%的患者存在“数据断点”。此外，不同设备厂商的协议标准不统一，约20%的老旧设备数据需人工录入，影响实时性。

（二）患者技术接受度分化明显

65岁以上患者中，仍有28%因视力、听力下降或操作畏难情绪拒绝使用智能设备；年轻患者虽接受度高（使用率超80%），但对数据解读需求强烈，现有AI助手的“专业术语通俗化”能力不足，约35%的患者反馈“看不懂分析报告”。

（三）基层技术应用能力待强化

基层医生对AI辅助诊断结果的“信任-验证”机制尚未成熟，部分医生过度依赖系统提示（占比12%）或完全忽略系统建议（占比8%）；社区护士对智能设备的故障排查、数据异常处理能力不足，约40%的设备故障需返厂维修，影响使用连续性。

（四）技术伦理与安全隐患显现

随着数据采集维度增加（如心理状态、家庭环境等非生理数据），患者隐私泄露风险上升，全年发生3起数据脱敏不彻底事件（均为人为操作失误）；AI模型的“黑箱效应”导致部分患者对干预方案的接受度下降，约20%的患者表示“不清楚系统为何推荐该方案”。

三、2026年技术应用重点计划

（一）深化数据标准化与全量整合

1.制定《慢性病智能设备数据接口规范》，联合主要设备厂商完成协议统一，2026年6月底前实现90%新设备兼容，12月底前完成老旧设备改造。

2.推动私立医疗机构、第三方检测机构数据接入，通过“数据脱敏-授权访问-利益共享”机制，年底前将数据覆盖