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2025年慢性病管理技术工作总结及2026年工作安排

2025年，在慢性病管理技术领域，我们围绕“精准化、智能化、协同化”核心目标，通过技术创新与服务模式升级，推动慢性病防控从“被动治疗”向“主动管理”转型。全年覆盖高血压、糖尿病、冠心病等6类主要慢性病患者120.8万人次，较2024年增长27%；患者规范管理率从68%提升至79%，急性并发症发生率下降18%，技术应用成效显著。现将年度技术工作总结及2026年工作安排汇报如下：

一、2025年慢性病管理技术工作总结

（一）数据采集与整合能力显著提升

本年度重点推进多源异构数据的标准化采集与实时整合。在硬件层面，推广新型可穿戴设备与家用医疗终端，覆盖范围从城市向县域延伸。其中，智能血压计、动态血糖仪、心电手环的基层覆盖率分别达82%、65%、58%（2024年分别为61%、43%、37%），设备数据自动上传率从70%提升至92%。针对老年患者操作困难问题，升级设备交互设计，增加语音引导与一键测量功能，60岁以上患者独立完成数据采集的比例从45%提高至72%。

在数据整合方面，打通医院HIS系统、区域健康档案平台与慢性病管理平台的数据壁垒，实现患者诊疗记录、体检数据、日常监测数据的“三向融合”。通过制定《区域慢性病数据元标准（2025版）》，统一23项核心指标（如血压、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白等）的采集频率、存储格式及异常值判定规则，区域内95%的二级以上医院、80%的社区卫生服务中心完成系统对接，数据同步延迟从平均6小时缩短至30分钟以内。

（二）智能分析模型实现多场景落地

基于多中心临床数据与真实世界监测数据，迭代优化AI分析模型，覆盖风险预测、用药指导、并发症预警三大核心场景。心血管风险预测模型通过引入动态血压波动、运动耐量等新变量，对1年内心梗/脑梗事件的预测准确率从78%提升至89%；糖尿病用药调整模型结合患者饮食记录、运动消耗数据，给出的胰岛素剂量建议与内分泌专家方案的匹配度达85%（2024年为72%）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重预警模型通过分析呼气峰流速、夜间血氧饱和度变化，提前72小时预警的准确率达82%，较传统预警方式提前48小时。

模型应用场景从医院延伸至家庭与社区。在社区端，AI辅助决策系统嵌入基层医生工作站，自动生成包含“监测频率、用药调整、生活方式干预”的个性化管理方案，社区医生开具规范管理处方的比例从55%提升至81%；在家庭端，患者通过手机APP查看AI生成的“健康周报”，内容涵盖指标趋势分析、风险等级评估及下一步行动建议，患者主动调整生活方式的依从性提高35%。

（三）干预手段向“个性化+实时化”升级

依托数据与模型能力，构建“分层分类”干预体系：对低风险患者，通过智能随访机器人每周推送健康知识；对中风险患者，由社区护士每两周进行电话随访并指导行为干预；对高风险患者，触发“医生-患者-家属”三方联动机制，24小时内由专科医生制定干预方案并监督执行。

以糖尿病管理为例，针对“饮食控制差+运动不足”的患者，系统自动匹配“智能食谱推荐+运动提醒”模块，结合可穿戴设备监测的热量消耗数据，动态调整建议；针对“用药依从性低”的患者，通过智能药盒（具备语音提醒、漏服上报功能）与家属端APP联动，漏服率从28%降至11%。全年通过个性化干预，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从52%提升至63%，高血压患者血压达标率从48%提升至59%。

（四）患者教育数字化转型初见成效

开发“慢性病智慧课堂”平台，整合动画科普、专家直播、案例问答等形式，覆盖疾病认知、自我监测、应急处理等200余个知识点。平台引入“学习积分”激励机制，患者完成课程、参与答题可兑换健康服务（如免费体检、专家咨询），全年累计访问量达450万人次，患者健康知识知晓率从51%提升至68%。针对老年患者，推出“语音交互版”课堂，支持方言识别与语速调节，65岁以上用户的日均使用时长从8分钟增加至22分钟。

同时，建立“患者-同伴-专家”三级互助网络：筛选2000名管理效果突出的“健康达人”作为同伴教育者，通过线上社群分享经验；每月组织专家直播答疑，解答患者个性化问题。数据显示，参与互助网络的患者，其规范管理率比未参与群体高21个百分点，心理焦虑评分降低15%。

（五）多端协同机制进一步深化

推动“医院-社区-家庭-药企”四方协同，构建全周期管理闭环。医院端负责疑难病例诊疗与模型优化，社区端承担日常随访与干预执行，家庭端完成自我监测与教育学习，药企端提供用药提醒与药品配送。例如，针对冠心病患者，出院时医院将患者信息同步至社区管理平台，社区医生根据AI建议制定随访计划，家庭端设备实时上传心率、血压数据，若出现异常（如静息心率持续＞100