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2025年临终关怀科工作总结及2026年工作计划

2025年，我科在医院领导的统筹指导下，以“全人照护、尊严疗护”为核心目标，围绕终末期患者及家属的身心社灵需求，深化多学科协作模式，优化服务流程，全年累计服务终末期患者327例（其中癌症晚期189例，神经退行性疾病56例，终末期心肺疾病42例，其他疾病40例），平均服务时长42天（较2024年延长7天），患者疼痛控制率92%（较2024年提升7%），家属满意度96.8%（较2024年提升2.3个百分点），各项工作取得阶段性进展。现将本年度工作总结如下：

一、2025年工作总结

（一）服务模式优化：从“疾病管理”向“全人照护”转型

本年度重点推进“四维度照护体系”落地，即身体症状控制、心理情绪疏导、社会支持构建、灵性需求满足协同实施。在身体照护方面，针对疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等常见症状，引入数字疼痛评估量表（NRS）联合行为观察法（BPS），制定个体化症状管理方案。例如，为82例癌痛患者调整镇痛方案，将阿片类药物滴定时间从平均3天缩短至1.5天，同时配合经皮电刺激、穴位贴敷等非药物干预，使中重度疼痛发生率从41%降至23%。针对终末期呼吸衰竭患者，推广“阶梯式呼吸支持”策略（从氧疗过渡到无创通气，最终以舒适体位+雾化缓解为主），患者呼吸窘迫评分（RRS）平均下降2.1分。

心理照护方面，建立“动态评估-分层干预”机制：通过PHQ-9（抑郁量表）和GAD-7（焦虑量表）筛查，将患者分为低、中、高风险组。对低风险患者，由责任护士每周开展1次情绪疏导；中高风险患者由心理治疗师介入，全年共开展个体心理干预213次、团体心理辅导（绘画治疗、音乐治疗）48场，参与患者及家属326人次。典型案例中，1例因失能产生严重抑郁的阿尔茨海默病患者，通过6次音乐治疗（选取其青年时期熟悉的戏曲片段），情绪改善率达85%，家属反馈“老人开始主动微笑，愿意配合进食”。

社会支持方面，联动社工、志愿者及患者原住社区，为127户经济困难家庭申请慈善援助（累计获助金额45.6万元），为78例独居患者协调社区网格员每日上门探访，解决购药、清洁等实际需求。灵性照护则以“生命故事整理”为切入点，由经过培训的医护人员与患者共同梳理人生重要事件，形成文字或影像记录，全年完成生命故事集52份，其中2例家属将记录用于家庭传承，反馈“让我们更理解老人的一生，遗憾少了很多”。

（二）多学科团队（MDT）建设：协作效率与专业能力双提升

本年度团队成员扩展至15人（医生4名、护士7名、心理治疗师2名、社工1名、志愿者1名），定期开展跨专业培训（每月1次专题讲座、每两周1次案例讨论）。全年共组织MDT病例讨论68次，覆盖疼痛管理、终末期决策、家属沟通等主题，形成《终末期患者呼吸困难管理共识》《癌症晚期患者家属哀伤辅导流程》等3项内部操作规范。

团队协作中，重点强化“医护-心理-社工”三线联动：医生负责症状控制与医疗决策，护士落实基础照护并动态反馈病情变化，心理治疗师介入情绪干预，社工协调外部资源。例如，1例终末期肺癌患者因担心子女学业拒绝进一步治疗，团队通过联合访谈发现其核心顾虑是“治病花钱影响孩子上学”，社工立即联系公益基金提供医疗补助，心理治疗师引导其表达对子女的期待，最终患者同意接受舒适化治疗，并录制了给子女的成长寄语视频，家属评价“医护不仅治好了身体的痛，更治好了心里的结”。

（三）患者及家属全程照护：从“院中”延伸至“院外”

本年度试点“院中-居家-社区”连续照护模式，为63例预期生存期3个月以上、家属照护能力较强的患者提供居家随访服务。由责任护士每周1次上门评估（症状控制、照护者技能），医生每两周1次远程指导，心理治疗师每月1次家庭访谈。随访数据显示，居家患者的焦虑评分（GAD-7）较入院时下降3.2分，家属照护压力指数（ZBI）下降5.1分，其中28例患者最终在家中安宁离世，家属满意度达98.5%。

针对家属的哀伤辅导，建立“三级支持体系”：患者生存期内，通过家属课堂（每月2次，内容涵盖照护技巧、情绪管理）提前干预；患者离世后1周内，由社工进行首次电话回访；离世后1-3个月，组织哀伤支持小组（每季度1次）。全年共干预哀伤家属219人，其中187人完成3个月跟踪，92%反馈“能逐步适应生活”，3例曾有严重自责情绪的家属通过小组活动缓解了心理压力。

（四）教育与培训：内外联动提升社会认知

内部培训方面，全年开展“终末期症状管理”“灵性照护技巧”“跨文化沟通”等专题培训12场，覆盖科室全员及轮转医护（共78人次），考核通过率100%。选派2名骨干参加全国安宁疗护专科培训，引入“SP（标准化病人）模拟教学”，通过情景演练提升医护人员的沟通能力（如告知病情、处理家属冲突），模