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第十节呕血与便血

概念 呕血是指上消化道疾病（指屈氏韧带以上消化器官）或全身疾病引起的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。消化道出血经肠道排出称为便血，血液经肛门排出。

二、呕血病因（一）上消化道疾病1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺

上消化道出血的病因消化性溃疡:占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。

胃底食管静脉曲张破裂出血

急性糜烂性出血性胃炎

胃癌

（二）下消化道疾病1小肠疾病肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠血管瘤,肠套叠二、便血病因

2结肠疾病急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特异性溃疡性结肠炎,结肠癌,结肠息肉病3直肠肛管疾病直肠肛管损伤,直肠息肉,直肠癌,痔,肛裂,肛瘘

三、临床表现1、呕血、黑便呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，腹痛、黑便等。（1）上消化道出血呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。

临床表现呕血：胃内积血大于250毫升黑便：出血量大于60毫升有黑便可无呕血有呕血几乎都有黑便隐血便：出血超过5毫升

黑便:血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有粘液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便.

幽门以上部位出血—既有呕血又有黑便幽门以下部位出血一般无呕血而仅有黑便

（2）下消化道出血便血鲜红暗红黑色急性细菌性痢疾粘液脓血便急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血便阿米巴痢疾腥臭味黏液脓血便（果酱样）

2急性失血症状:出血量达20%以上血容量时，则有头晕,乏力,出汗,四肢冷厥,心慌,脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现:出血量在30%以上，出现脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促,及休克等.

消化道大出血？数小时内出血量超过1000ml，或出血量达循环血量的20%的上消化道出血

血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐渐降低.出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量.

氮质血症1.肠道性氮质血症2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症,急性肾功能衰竭.

伴随症状1.上腹痛:消化性溃疡,胃癌2.肝脾肿大:胃底食道静脉破裂,肝癌3.伴右上腹疼痛、黄疸、发热:肝胆疾病,感染性疾病,如败血症,及钩端螺旋体病4.皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病5.伴胃粘膜损害史急性胃粘膜病变6伴腹部肿块的便血瘤癌

问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的原因3.颜色4.呕血量5.一般情况6.既往史、用药情况*

判断上消化道还是下消化道出血上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病,肝,胆疾病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛,包块及排便异常病史或便血史.出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心反胃中、下腹不适或下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀,多不成形,大量时有血块

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