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生殖系统代偿功能病例档汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.影像学检查

5.诊断

6.治疗

7.预后及随访

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息患者年龄患者，女，32岁，已婚，生育史1-0-1，即1次妊娠、0次流产、1次分娩。主诉症状患者主诉近半年出现月经不规律，周期延长至50-60天，经量减少，伴轻微痛经。居住环境患者居住在市区，生活节奏较快，工作压力较大，长期缺乏体育锻炼，饮食不规律。

主诉及现病史月经情况患者自述自去年起，月经周期由原来的25-28天延长至50-60天，经期缩短至2-3天，经量明显减少。痛经描述近半年来，患者每次行经时下腹部疼痛加剧，疼痛评分为4-5分（根据NRS评分，0-10分），疼痛多在经前期开始，经期加重。生育情况患者已婚，生育1子，分娩过程顺利，无难产史。自分娩后，患者月经开始出现不规则，且逐渐加重。

既往史及家族史既往疾病既往无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。患者曾因感冒发热就诊，但无其他慢性疾病记录。生育史生育1子，妊娠过程顺利，孕期曾进行常规产检，无胎儿发育异常。产后无并发症，哺乳期无特殊问题。家族病史家族中无遗传性疾病史，母亲有乳腺增生病史，但无乳腺癌家族史。父亲身体健康，家族成员中无类似生殖系统疾病。

02体格检查

生殖系统检查外阴检查外阴发育正常，皮肤色泽正常，无赘生物，阴毛分布符合年龄特点。大阴唇无红肿，小阴唇无裂伤。阴道检查阴道壁光滑，黏膜呈淡红色，无充血、溃疡及赘生物。穹窿部柔软，无压痛，阴道分泌物量少，质稀薄，无异味。宫颈检查宫颈光滑，大小适中，质地中等，无赘生物，宫颈口通畅，无出血点，宫颈管内无分泌物溢出，无举痛及摇摆痛。

全身系统检查心肺检查心音清晰，心率78次/分钟，律齐，无杂音。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。腹部检查腹部平坦，无压痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，无腹水征。肠鸣音正常，无异常肿块。神经系统检查神经系统检查无异常发现，神志清醒，言语流利，无偏瘫、感觉障碍和共济失调。

辅助检查超声检查超声显示子宫大小为5.0cm×3.5cm×4.0cm，内膜厚度8mm，形态规则，双侧卵巢形态正常，未见明显异常包块。激素水平血清FSH（促卵泡激素）4.5mIU/ml，LH（促黄体生成素）7.8mIU/ml，E2（雌二醇）98pg/ml，P（孕酮）1.2ng/ml，均在正常范围内。血液学检查血常规检查结果显示白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10^9/L，均在正常范围内。

03实验室检查

血液检查血常规血红蛋白浓度正常，为125g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数150×10^9/L，未见明显异常。凝血功能凝血酶原时间（PT）11.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原浓度3.5g/L，均在正常参考范围内。肿瘤标志物血清CA125水平为35.6U/ml，CA19-9为9.2U/ml，均低于正常上限，暂无肿瘤指标异常。

尿液检查尿常规尿液颜色清澈，pH值为5.5，比重1.020，白细胞计数正常，红细胞计数正常，尿蛋白阴性，未见明显异常。尿沉渣分析尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞、管型等异常，红细胞计数0-5/HPF，白细胞计数0-10/HPF，符合正常范围。尿微量白蛋白尿微量白蛋白排泄率（mALB）为15mg/24h，低于正常上限30mg/24h，提示可能存在轻微的肾小球滤过功能异常。

其他相关检查胸部X光胸部X光片显示双肺纹理清晰，心脏形态正常，无异常阴影，提示心肺功能良好。心电图心电图显示窦性心律，心率78次/分钟，QRS波群正常，ST-T段无改变，提示心脏电生理功能正常。肝功能肝功能指标ALT（谷丙转氨酶）35U/L，AST（谷草转氨酶）28U/L，总胆红素1.2mg/dL，均在正常参考范围内，提示肝脏功能正常。

04影像学检查

超声检查子宫形态子宫形态规则，大小为5.0cm×3.5cm×4.0cm，壁厚约1.0cm，肌层回声均匀，内膜回声清晰，厚度约8mm。卵巢情况双侧卵巢形态正常，大小分别为3.5cm×2.0cm和3.2cm×1.8cm，内部回声均匀，未见明显囊肿或肿瘤。盆腔情况盆腔内未见明显液性暗区，子宫附件区回声清晰，无异常包块，提示盆腔内环境稳定。

CT/MRI检查盆腔CT盆腔CT扫描显示子宫、卵巢形态正常，无肿瘤或异常增生，盆腔内无积液或肿块，提示生殖系统结构无显著异常。MRI检查MRI显示子宫大小为5.0cm×3.5cm×4.0cm，子宫内膜厚度约8mm，卵巢大小正常，形态规则，无异常信号，提示生殖系统结构未见明显病变。软组织成像CT