《放射治疗设备学》教案——鼻咽癌患者的CT模拟定位流程优化.docxVIP

教学案例

案例名称：鼻咽癌患者的CT模拟定位流程优化

所属课程：放射治疗设备学

一、案例导入

患者信息：男性，52岁，确诊鼻咽未分化型非角化性癌；存在龋齿（左下第一磨牙松动），佩戴金属项链；计划行VMAT放疗。

患者首次进入放疗科进行CT模拟定位。技师发现其佩戴金属项链，头发较长覆盖耳部，且龋齿未处理。患者对热塑面罩固定感到紧张，担心扫描时呼吸困难。

技师需解决的问题：如何按规范完成定位前准备？如何选择体位固定方案？如何确保扫描范围满足靶区勾画需求？

二、案例分析

步骤1：定位前准备

问题处理：要求患者去除金属项链（避免CT伪影干扰图像）。剪发（剃短耳周头发，确保热塑膜与皮肤贴合）。口腔处理：转介口腔科拔除松动龋齿（避免放疗中感染）；定位时暂时摘除金属义齿。

衣物更换：提供圆领纯棉内穿衣，避免衣物皱褶影响体位固定。

关键点：预处理可减少扫描伪影及放疗并发症风险（如放射性骨坏死）。

步骤2：体位选择与固定

体位设计：仰卧位，头枕专用头架（后仰15°），避免下颌骨遮挡鼻咽靶区。制作口含器：推开舌体，暴露鼻咽腔，减少腮腺照射剂量。

固定技术：使用头颈肩热塑膜：加热塑形后覆盖头颈肩部，避开气管套管。

标记参考点：以鼻根、外耳道、下颌角为骨性标志，在面罩上刻划激光十字线。

特殊要求：因计划VMAT治疗，采用一体板+双重热塑膜固定（提高重复性）。

患者沟通：嘱咐患者闭眼、放松肩部，正常呼吸，塑形时确认无压迫感，避免治疗后皮肤损伤。

步骤3：CT扫描技术

扫描范围：上界：颅顶（覆盖颅底及海绵窦区）；下界：胸骨角下3cm（包全锁骨上淋巴引流区）。

扫描参数：层厚1.25mm，120kV，自动毫安调制（确保薄层高分辨率）。

增强扫描：高压注射器注入碘对比剂，动脉期+静脉期双期扫描，区分肿瘤与血管。

图像处理：将DICOM图像导入EclipseTPS，与MRI-T2加权像融合，明确肿瘤侵犯咽旁间隙范围。

三、案例讨论

讨论问题1：如何平衡患者舒适度与体位精度？

解决方案：塑形前调整头枕角度，避免颈部过伸；塑膜冷却时轻压鼻梁、颧骨等凸起部位，减少空隙；告知患者轻微压迫感正常，移动会导致重新扫描。

讨论问题2：特殊情况下扫描范围如何调整？

情境：复查PET-CT提示纵隔淋巴结转移（原计划未涵盖）。

应对策略：扩大扫描下界至气管分叉水平（覆盖纵隔Ⅱ区淋巴结）；在体膜上新增标记点，确保治疗时体位一致性。

讨论问题3：多模态图像融合的价值与局限？

MRI融合提升GTV勾画准确性（尤其咽旁间隙、颅底侵犯）；PET-CT辅助鉴别转移淋巴结（避免漏画CTV）。

不同设备图像配准误差需人工校正；呼吸运动可能导致胸腹部融合失真（头颈部影响较小）。

四、教学总结

预处理是基础：金属移除、口腔处理直接影响图像质量与治疗安全；

个体化固定是关键：根据肿瘤部位（如鼻咽癌需口含器）、技术需求选择固定方案；

多模态融合是趋势：CT+MRI+PET融合显著提升靶区界定精度，降低OAR损伤风险；

沟通与细节决定成败：患者配合度、标记线维护、扫描参数优化缺一不可。

案例延伸思考：若患者有幽闭恐惧症拒绝面罩固定，有哪些替代方案？（如：改用真空垫+个性化头枕，并分次训练适应性）。