医学课件-口腔科英文病历.pptxVIP

医学课件-口腔科英文病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.PatientInformation

2.ChiefComplaint

3.ClinicalExamination

4.DentalRadiographs

5.DentalProsthodontics

6.OralPathology

7.OralSurgery

8.DentalCaries

9.OralHygiene

01PatientInformation

PatientName基本信息患者姓名：张三，年龄：30岁，性别：男，身份证号电话主诉情况患者主诉牙齿疼痛，已持续一周，疼痛部位为右上颌第二磨牙，疼痛程度为中度，影响睡眠。既往病史患者既往有牙周病史，曾进行过牙周治疗，近半年有吸烟史，平均每日吸烟10支。

Age/Sex年龄分析患者年龄分布：20-30岁占40%，30-40岁占30%，40岁以上占30%。性别比例男性患者占比60%，女性患者占比40%，性别比为1.5:1。年龄分布趋势近年来，口腔疾病患者中40岁以上年龄段比例逐年上升，由2010年的25%增至2023年的30%。

MedicalHistory病史回顾患者有多年吸烟史，每日吸烟量约为15支。同时，患者自述有高血压病史，血压最高记录为150/90mmHg。药物过敏患者对青霉素类药物有过敏史，曾因青霉素过敏反应入院治疗。此外，患者对花粉和海鲜也表现出过敏症状。系统疾病患者患有糖尿病，血糖控制不佳，近三个月内空腹血糖平均值为8.5mmol/L，餐后两小时血糖平均值为11.2mmol/L。

02ChiefComplaint

PresentingComplaint主诉症状患者主诉右下颌第一磨牙区域剧烈疼痛，疼痛持续约3小时，疼痛评分6分（10分制）。疼痛性质疼痛性质为自发性、放射性，向右耳颞部放射，患者自述疼痛在夜间加剧，影响睡眠。疼痛时间患者疼痛发作已有5天，疼痛发作与进食冷热食物有关，每次进食后疼痛明显加重。

Duration病程时间患者主诉症状出现已有2周时间，疼痛症状在初期较为频繁，平均每天发作3-4次。疼痛频率近一周内，疼痛发作频率有所减少，但仍保持每天1-2次的频率，尤其在夜间更为明显。疼痛持续每次疼痛持续时间约为30分钟至1小时，疼痛高峰期可达40分钟，期间患者服用止痛药可暂时缓解。

AggravatingandRelievingFactors加重因素患者疼痛在进食冷热食物时加重，尤其是饮用冷饮和热汤时，疼痛加剧，平均每次发作持续15分钟。缓解因素患者通过服用非处方的止痛药如布洛芬，疼痛可以得到一定程度的缓解，每次服用后疼痛减轻约30%。夜间影响夜间疼痛更为明显，患者每晚疼痛发作次数增加，影响睡眠质量，平均每晚疼痛发作2-3次。

03ClinicalExamination

GeneralOralExamination口腔检查口腔检查发现患者牙龈红肿明显，特别是右上颌第一磨牙和第二磨牙区域，牙龈出血明显，探诊出血点超过3个。牙齿状况牙齿排列不齐，右上颌第一磨牙和第二磨牙表面可见明显的牙菌斑和牙石，牙颈部磨损严重，牙齿磨损指数为4级。牙周状况牙周袋深度在右上颌第一磨牙和第二磨牙处最深，平均深度为5mm，牙周组织有轻度萎缩，牙周指数（PLI）平均值为2.5。

SoftTissueExamination牙龈状况牙龈红肿明显，触诊时有压痛，特别是右上颌第一磨牙和第二磨牙区域，牙龈出血点超过5个，表明牙龈炎症较重。黏膜检查口腔黏膜色泽正常，无异常斑点或溃疡，但局部有轻度充血，可能与慢性炎症反应有关。淋巴结下颌下淋巴结轻度肿大，质地柔软，无压痛，提示可能存在轻微的感染或炎症反应，但无急性炎症的迹象。

HardTissueExamination牙齿磨损牙齿表面可见明显的磨损，特别是上前牙和下前牙，磨损深度超过2mm，提示可能存在牙齿过度磨损的情况。牙釉质情况牙釉质表面光滑，无明显的裂纹或剥落，但部分牙齿的牙颈部可见微小裂纹，提示可能存在牙本质过敏。牙齿排列牙齿排列不齐，存在牙间隙和拥挤现象，特别是上颌前牙和下颌前牙，影响口腔卫生和咀嚼功能。

04DentalRadiographs

PanoramicRadiograph全景片分析全景片显示患者右上颌第一磨牙根尖区有暗影，提示可能存在根尖周病变，暗影面积约为2cm2。牙齿排列牙齿排列基本整齐，但下颌前牙区有轻微拥挤，部分智齿位置异常，需进一步观察其生长方向和是否需要拔除。牙周状况全景片显示牙周间隙均匀，但右上颌第一磨牙和第二磨牙的牙周间隙略宽，提示可能存在牙周炎的早期迹象。

IntraoralRadiographs牙片观察