2025年儿童牙齿矫正复诊协议书.docxVIP

2025年儿童牙齿矫正复诊协议书

引言

本协议由以下双方于2025年签订：

医疗机构/医生方（以下简称“甲方”）：[诊所名称]，地址：[诊所地址]，医生：[医生姓名]，资质：[医生资质]。

患者方（未成年人）：[儿童姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[儿童出生日期]，身份证号码（或监护人身份证号码）：[患者身份证号码]。

监护人方：[监护人姓名]，与患者关系：[与患者关系]，身份证号码：[监护人身份证号码]，住址：[监护人住址]，联系方式：[监护人联系方式]。

鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，并具备开展儿童牙齿矫正复诊服务的资质；患者方/监护人方自愿接受甲方的牙齿矫正复诊服务；为明确双方权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：

治疗情况概述

患者方/监护人方确认，患者方此前在甲方接受了[简述既往治疗情况，如：隐形矫正/传统金属托槽矫正]牙齿矫正治疗，治疗期限约为[治疗期限]，目前已完成[已完成的主要步骤]。本次复诊旨在[说明本次复诊原因，如：进行定期检查和矫治器调整/评估矫正效果/处理相关问题]。

复诊内容及安排

1.本次复诊时间为2025年[具体日期][具体时间]，地点为甲方位于[诊所具体地址]的诊疗室。

2.本次复诊计划进行以下项目：

*由[医生姓名]医生进行口腔检查，包括牙齿、牙龈、咬合关系等；

*如有需要，拍摄X光片以评估牙齿及颌骨情况；

*检查现有矫治器（如：隐形矫治器/托槽、弓丝等）的佩戴情况，并进行必要的调整；

*评估当前矫正效果，与患者方/监护人方沟通；

*根据实际情况，可能进行[其他必要的检查或治疗，如：牙周治疗、口腔卫生指导等]。

双方权利与义务

甲方权利与义务

1.甲方有权按照协议约定，为患者方提供本次复诊服务。

2.甲方有权要求患者方/监护人方提供真实、完整的病史、过敏史、既往治疗记录等相关信息，并保证信息的真实性。

3.甲方应指派具备相应资质的医生（[医生姓名]医生）对患者方进行复诊。

4.甲方应严格按照国家及行业相关诊疗规范、操作规程进行复诊操作，确保医疗安全。

5.甲方有义务对患者在复诊过程中产生的个人信息和隐私予以保密，未经患者方/监护人方同意，不得向任何第三方泄露。

6.甲方有义务在复诊结束后，向患者方/监护人方告知本次复诊的结果、治疗评估、后续治疗建议等。

7.甲方应积极配合患者方/监护人方就治疗相关事宜进行的合理沟通。

8.甲方应按照国家规定及双方约定收取合理的复诊费用。

患者方权利与义务

1.患者方有权获得安全、规范的复诊服务。

2.患者方有权了解自己的复诊情况、治疗评估和后续建议。

3.患者方有权对治疗方案提出疑问或意见。

4.患者方有义务按时参加复诊，并提前与甲方预约。

5.患者方有义务如实地向医生描述自己的症状、感受及病史情况。

6.患者方有义务积极配合医生进行各项检查和治疗操作。

7.患者方有义务按照医嘱进行口腔卫生维护，包括但不限于按时刷牙、使用牙线、定期洗牙等。

8.患者方有义务遵守甲方的诊疗室规章制度。

监护人方权利与义务

1.监护人方有权了解患者方的复诊情况、治疗评估和后续建议。

2.监护人方有权对治疗方案提出疑问或意见。

3.监护人方有权监督甲方履行协议约定的义务。

4.作为未成年人患者方的法定代理人，监护人方有义务代表患者方行使本协议约定的相关权利。

5.监护人方有义务确保患者方按时参加复诊，并按时到达复诊地点。

6.监护人方有义务督促并监督患者方按照医嘱进行口腔卫生维护。

7.监护人方有义务配合医生进行各项检查和治疗操作。

8.监护人方有义务监督患者方遵守甲方的诊疗室规章制度。

9.除原治疗合同已包含的费用外，监护人方有义务承担本次复诊所产生的其他费用（如：检查费、调整费、材料费等），并按照甲方约定的方式按时支付。

费用及支付方式

1.本次复诊预计产生的费用包括：[列明具体费用项目，如：口腔检查费XX元、X光片费XX元、矫治器调整费XX元、材料费XX元等]。

2.根据患者方/监护人方在原牙齿矫正合同中的约定，[说明本次复诊费用是否已包含]。如费用未包含，则本次复诊费用总额为人民币[总费用金额]元（大写：[金额大写]）。

3.费用支付方式：患者方/监护人方应于本次复诊结束、费用结算后，以[支付方式，如：现金支付/银行卡刷卡/微信支付/支付宝支付]方式向甲方支付相关费用。

4.如发生逾期支付情况，则监护人方同意按每日[滞纳金比例]计算滞纳金，直至款项付清为止。

风险