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医保局医保管理实施方案

作为从事医保管理工作十余年的“老医保人”，我深知这项工作一头连着群众健康福祉，一头系着基金安全红线。近年来，随着参保人数持续增长、医疗技术快速迭代、群众健康需求日益多元，传统医保管理模式逐渐显现出服务效率待提升、监管手段需升级、政策宣传不均衡等问题。为破解这些痛点，我们结合本地实际，反复调研论证，形成本实施方案，力求用更精细的管理、更温暖的服务、更严格的监管，让医保这张“民生网”织得更密、兜得更牢。

一、总体要求

（一）指导思想

以“保基本、强基层、可持续”为根本遵循，坚持“人民至上、问题导向、系统治理”原则，聚焦群众“急难愁盼”，将优化服务与强化监管并重，推动医保管理从“粗放型”向“精细化”转型，从“被动应对”向“主动服务”升级，切实增强参保群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）工作目标

通过3年左右的系统推进，实现“三提升一确保”：

参保覆盖面进一步提升，基本医保参保率稳定在98%以上，重复参保、断保漏保问题动态清零；

服务便捷度进一步提升，线上业务办理率达95%以上，异地就医备案“零跑腿”覆盖率100%；

基金使用效率进一步提升，医保基金不合理支出下降15%以上，群众个人自付比例稳中有降；

全面确保医保基金安全运行，欺诈骗保行为发现率、处置率均达100%，实现“管得住、用得好”。

二、主要任务与具体措施

（一）织密参保网络，实现应保尽保

参保是医保的“入口关”。过去我们发现，部分灵活就业人员、新就业形态劳动者因工作流动性大，容易出现断保；还有少数群众因信息不对称，重复参加职工医保和居民医保。针对这些问题，我们重点做好三项工作：

动态数据比对。依托医保、税务、公安、民政等部门数据共享平台，每月开展参保信息交叉比对，建立“未参保、断保、重复参保”三类人员清单。比如去年我们通过数据比对，发现某快递网点32名骑手未参加职工医保，立即联合人社部门上门宣讲政策，当月就完成参保登记。

精准分类服务。对老年人、残疾人等特殊群体，组织“医保服务小分队”上门办理；对高校学生、新业态从业者，联合学校、平台企业开展“集中参保月”活动；对流动人口，在社区、车站等人员密集场所设置临时参保点，提供“随到随办”服务。

长效宣传引导。改变过去“发传单、贴海报”的单一模式，制作方言版参保指南短视频，在本地短视频平台播放量超500万次；针对年轻人偏好，推出“参保计算器”小程序，输入收入、年龄等信息就能算出最优参保方案，去年累计使用超8万人次。

（二）规范待遇支付，守护群众权益

待遇支付是医保的“核心线”。我们遇到过群众因不清楚报销政策“白跑医院”，也处理过医疗机构过度诊疗导致报销纠纷。为此，我们从“政策透明化、流程标准化、服务人性化”三方面发力：

政策“白话解读”。将原本30多页的《医保待遇手册》简化为“一图读懂”，用漫画形式标注普通门诊、住院、大病保险的起付线、报销比例和年度限额；在医保公众号开设“待遇问答”专栏，由业务骨干每周解答群众留言，去年累计回复问题1.2万个，其中“异地就医备案后还能改医院吗？”“门诊慢特病证明需要哪些材料？”等高频问题被整理成《常见问题30问》，打印成册发放到社区。

流程“极简优化”。全面取消手工报销，推行“线上提交、系统审核、银行直付”模式。以住院报销为例，患者出院时只需刷医保卡，系统自动计算报销金额，个人仅需支付自付部分，平均办理时间从过去的7个工作日缩短至即时办结。对行动不便的参保人，提供“代办帮办”服务，去年累计代办报销业务2300余笔。

争议“温情调解”。在医保服务大厅设立“权益保障窗口”，由具有医学背景的工作人员坐班，专门处理报销争议。记得有位张大爷因高血压住院，出院时发现部分检查项目未报销，情绪比较激动。我们调取病历发现，其中3项检查属于“非必要检查”，按政策不予报销。但考虑到张大爷年近七旬，我们联系医院解释政策，最终医院减免了部分自费费用，张大爷当场说：“医保局不仅讲政策，还讲人情！”

（三）强化基金监管，筑牢安全底线

基金是群众的“救命钱”。这些年，我们查处过虚构住院的“假病人”、虚开药品的“假处方”、串换项目的“假治疗”，深刻认识到监管必须“零容忍”。我们构建了“智能监控+部门联动+社会监督”的立体监管网：

智能监控“天眼站岗”。升级医保智能审核系统，设置3000多条审核规则，覆盖门诊、住院、药店购药全场景。比如系统会自动比对“同一个参保人1个月内3次在不同药店购买同一种降压药”“某诊所单日门诊量超过常规5倍”等异常数据，去年通过系统预警发现可疑线索127条，经核查确认违规73起，追回基金213万元。

部门联动“攥指成拳”。联合卫生健康、市场监管、公安等部门建立“行刑衔接”机制，每季度召开联席会议，共享监管信息。去年我们收到市场监管部门通报某药店涉嫌销售非药品，立即调取医保刷卡数据，发