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医院感染防控规范及执行细则

医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医护人员的职业健康息息相关。为系统性、规范化地推进医院感染防控工作，特制定本规范及执行细则，旨在为各级医疗机构及全体医务人员提供清晰、可操作的指引，构建坚实的感染防控屏障。

一、组织管理与制度建设

（一）组织架构与职责分工

医疗机构应成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长牵头，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤等相关科室负责人。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染防控具体工作。明确各级组织及相关人员在感染防控中的职责与权限，确保责任到人，层层落实。

（二）制度体系建设

1.制定与完善核心制度：根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并定期修订手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等一系列核心感染防控制度与操作流程。

2.制度培训与知晓：确保所有医务人员均接受感染防控制度与流程的培训，并能准确理解和熟练掌握。新入职人员、进修人员、实习同学必须接受岗前感染防控知识培训，考核合格后方可上岗。

3.制度执行力监督：建立常态化的制度执行监督机制，定期与不定期相结合，对制度落实情况进行检查与反馈，对存在问题及时整改。

二、基础防控措施

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须严格执行。

1.洗手与手消毒指征：严格遵循“两前三后”原则及其他需要洗手或手消毒的指征（如接触患者血液、体液、分泌物后，处理清洁或无菌物品前等）。

2.洗手方法：采用流动水和皂液（或抗菌皂液），按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，然后用清洁毛巾或一次性擦手巾擦干。

3.手消毒剂使用：在不方便洗手或手部无明显污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，确保手部各部位均被消毒剂覆盖并作用至规定时间。

4.手卫生设施配备：在诊疗区域、病房、手术室、检验科等重点区域，确保手卫生设施（水龙头、皂液、手消毒剂、擦手用品）充足、便捷、有效。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

1.选择原则：根据暴露的类型（血液、体液、分泌物、飞沫、气溶胶等）和传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）选择相应防护级别。

2.正确佩戴与脱摘：严格按照操作规程佩戴和脱摘PPE，避免在脱摘过程中发生自身污染。特别注意口罩的密合性检查，防护服的完整性等。

3.处理：使用后的PPE应按照医疗废物管理要求进行分类处置，一次性PPE严禁重复使用。

（三）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：

*清洁原则：遵循先清洁后消毒的原则，有明显污染时应先去污再消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

*清洁频次：根据环境表面污染程度及风险等级确定清洁消毒频次，高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*消毒方法：根据消毒对象和目的选择合适的消毒方法（如擦拭、浸泡、喷雾等）和消毒剂，确保消毒效果。对患者床单元进行终末消毒。

2.医疗器械、器具的消毒与灭菌：

*遵循原则：根据医疗器械、器具的危险程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择相应的消毒或灭菌方法。

*灭菌要求：高度危险性物品必须达到灭菌水平；中度危险性物品需达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品达到低水平消毒即可。

*消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保其有效性。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置。

1.分类收集：根据医疗废物的类别，分别放入符合规定的专用包装物或容器内，不得混放。

2.包装与标识：医疗废物应双层包装，包装完好，外表面有醒目的警示标识和中文标签，注明产生单位、日期、类别等信息。

3.转运与暂存：医疗废物应在规定时间内由专人使用专用工具转运至指定的暂存处，暂存时间不得超过规定时限。暂存设施应符合要求，防止渗漏、流失、泄漏。

（五）安全注射与锐器伤防护

1.安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性注射器具，做到“一人一针一管一用一废弃”，严禁重复使用。

2.锐器伤防护：规范操作，避免徒手传递锐器，使用后的锐器应立即放入符合标准的锐器盒内。发生锐器伤后，应立即按照规定流程进行处理和报告。

三、重点部门与重点环节的感染防控

（一）重点部门感染防控

手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房