《农用地转建设用地土壤污染状况简化调查表(试行)》.pdfVIP

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农用地转建设用地土壤污染状况简化调查表(试行)

(征求意见稿)

一、基本情况

地块名称开展调查时间

湛江市县(市、区)占地面积(㎡)

地理位置

中心坐标(2000国家大地坐标系):

经度:纬度:(以度为单位,保留6位小数)

土地使用权人/土地储备机构/其他:(盖章)

统一社会信用代码号或身份证号:

法定代表人或主要负责人:

联系人:

联系电话:

□有:(盖章)

调查单位

□无

土地使用权取

得时间(地方

人民政府以及

有关部门申请前土地使用权人

的,填写土地

使用权收回时

间)

地块调查红线(附件1,提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件)

及四至范围注明拐点坐标(2000国家大地坐标系)

有关用地审批□依法办理建设用地审批手续□居住用地:

规划用途

和规划许可情□已核发建设用地规划许可证□公共管理与公共服务用地:

(附件2)

况□已核发建设工程规划许可证

二、调查情况及承诺

1.历史上是否涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送。是否

2.历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等。

是否

地块历史情况

3.历史上是否涉及工业废水污染。是否

(资料调查、

4.是否有历史监测数据表明有污染。是否

附件3历史影

5.历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形。是否

像图)

6.是否存在被污染迹象。是否

7.是否存在来自周边污染源的污染风险。是否

8.其他需要说明的情况:

地块现状情况

说明地块现状,并另附现场踏勘图片(附件4)

(现场踏勘)

管理机构或地方政府、管理部门的工作人员地块过去和现在各阶

访谈对象段的使用者□地块所在地或熟悉地块的第三方(如相邻地块的工作人

人员访谈情况员和附近的居民)

(附件5)

访谈结论

调查结论

公示情况是否公示:□是□否公示时间:公示链接:

(单位/个人)对申请材料的真实性负责;为报告出具单位提供的相应

资料、全部数据及内容真实有效,绝不弄虚作假。

如有违反,愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

承诺

土壤污染状况调查责任主体单位:(盖章)

法定代表人或者主要负责人签字:

三、相关部门意见

乡镇政府(街道办事处)意见:

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