《农用地转建设用地土壤污染状况简化调查表（试行）》.pdfVIP

农用地转建设用地土壤污染状况简化调查表（试行）

（征求意见稿）

一、基本情况

地块名称开展调查时间

湛江市县(市、区)占地面积（㎡）

地理位置

中心坐标（2000国家大地坐标系）:

经度：纬度：（以度为单位，保留6位小数）

土地使用权人/土地储备机构/其他：（盖章）

统一社会信用代码号或身份证号：

法定代表人或主要负责人：

联系人：

联系电话：

□有：（盖章）

调查单位

□无

土地使用权取

得时间（地方

人民政府以及

有关部门申请前土地使用权人

的，填写土地

使用权收回时

间）

地块调查红线（附件1，提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件）

及四至范围注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）

有关用地审批□依法办理建设用地审批手续□居住用地：

规划用途

和规划许可情□已核发建设用地规划许可证□公共管理与公共服务用地：

（附件2）

况□已核发建设工程规划许可证

二、调查情况及承诺

1.历史上是否涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送。是否

2.历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等。

是否

地块历史情况

3.历史上是否涉及工业废水污染。是否

（资料调查、

4.是否有历史监测数据表明有污染。是否

附件3历史影

5.历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形。是否

像图）

6.是否存在被污染迹象。是否

7.是否存在来自周边污染源的污染风险。是否

8.其他需要说明的情况：

地块现状情况

说明地块现状，并另附现场踏勘图片（附件4）

（现场踏勘）

管理机构或地方政府、管理部门的工作人员地块过去和现在各阶

访谈对象段的使用者□地块所在地或熟悉地块的第三方（如相邻地块的工作人

人员访谈情况员和附近的居民）

（附件5）

访谈结论

调查结论

公示情况是否公示：□是□否公示时间：公示链接：

（单位/个人）对申请材料的真实性负责；为报告出具单位提供的相应

资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

承诺

土壤污染状况调查责任主体单位：（盖章）

法定代表人或者主要负责人签字：

三、相关部门意见

乡镇政府（街道办事处）意见：