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基层医疗呼吸道急症诊疗指南全文

一、总则

基层医疗机构是医疗卫生服务体系的“网底”，承担着大量常见病、多发病的诊疗以及急危重症的初步识别、紧急处置和转诊任务。呼吸道急症因其起病急、变化快、病情重，若处理不及时或不当，可能迅速进展至呼吸衰竭、休克甚至死亡。本指南旨在为基层医务人员提供一套实用、规范的呼吸道急症诊疗思路和处理流程，强调早期识别、快速评估、及时干预和安全转诊，以最大限度保障患者生命安全，改善预后。

本指南适用于各级基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室等）的临床医务人员。在应用本指南时，应结合患者具体情况、当地医疗资源条件以及医务人员自身技术水平灵活掌握，并始终遵循“生命至上、快速评估、及时处置、安全转诊”的原则。

二、常见呼吸道急症的识别与初步处理

（一）急性呼吸困难

急性呼吸困难是基层医疗中最常见的急症之一，指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律、深度的异常，严重时可出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。

1.快速评估与病情判断：

*生命体征监测：立即测量体温、脉搏、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO?）。SpO?是评估缺氧程度的重要指标，应作为常规监测项目。

*神志状态：观察患者是否清醒、烦躁、嗜睡或昏迷。

*呼吸形态：观察呼吸频率（正常成人12-20次/分）、节律（是否规整）、深度（浅快、深大）、有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、端坐呼吸、发绀等。

*初步判断严重程度：若患者出现呼吸频率显著增快（30次/分）或减慢（10次/分）、SpO?90%（吸氧状态下需结合吸氧浓度判断）、神志改变、血压下降、心律失常等，提示病情危重，需立即启动急救措施并准备转诊。

2.常见病因与初步识别：

*肺源性呼吸困难：

*气道阻塞：如急性喉炎、气管异物、支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。常伴有咳嗽、喘息、哮鸣音。

*肺部疾病：如肺炎、肺栓塞、肺水肿、气胸等。肺炎多伴发热、咳嗽、咳痰；气胸可有突发胸痛、患侧呼吸音减弱或消失；肺水肿常咳粉红色泡沫痰。

*心源性呼吸困难：如急性左心衰竭。多有基础心脏病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及湿啰音。

*其他：如贫血、中毒、神经精神性因素等。

3.基层初步处理措施：

*保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽排痰，对于痰多且无力咳出者，可协助翻身拍背。

*氧疗：立即给予吸氧，目标是维持SpO?在90%-94%（对于慢性呼吸衰竭患者，SpO?目标可适当降低，避免CO?潴留加重）。根据缺氧程度选择鼻导管、面罩吸氧。

*体位：一般取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。

*病因针对性初步处理：

*支气管哮喘/AECOPD急性发作：首选短效β?受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇气雾剂吸入，可联合短效抗胆碱能药物（SAMA）如异丙托溴铵气雾剂。病情较重者，可给予糖皮质激素（如甲泼尼龙）静脉或口服。

*急性左心衰竭：取坐位，双下肢下垂，吸氧（必要时面罩加压给氧），遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油，注意血压）。

*肺炎：若考虑细菌性肺炎，在留取标本后（如条件允许），尽早经验性使用抗生素。

*气胸：对于张力性气胸，若具备条件且有明确指征，可进行紧急胸腔穿刺抽气减压，为转诊争取时间，否则立即转诊。

4.转诊指征：

*所有经初步处理后呼吸困难无改善或进行性加重者。

*病情危重，出现严重缺氧、呼吸衰竭、意识障碍、休克等表现者。

*病因不明或基层医院难以明确诊断和有效治疗者（如高度怀疑肺栓塞、急性大面积心梗等）。

*出现严重并发症者。

（二）急性咳嗽、咳痰伴胸痛（疑似肺炎）

急性咳嗽、咳痰，可伴有发热、胸痛、呼吸困难，是肺炎的常见表现。基层医生需警惕重症肺炎的早期识别。

1.临床特点与评估：

*症状：急性起病，咳嗽，咳白痰、黄痰或脓痰，可伴痰中带血。发热常见，可为高热。病变累及胸膜时可出现胸痛，随呼吸或咳嗽加重。严重者出现呼吸困难、发绀。

*体征：肺部听诊可闻及湿性啰音，实变期可闻及支气管呼吸音。

*病情严重程度评估：关注有无提示重症肺炎的危险因素，如年龄65岁、基础疾病（如慢性心肺疾病、糖尿病、肾功能不全等）、意识障碍、呼吸频率30次/分、血压90/60mmHg、SpO?90%、尿量减少等。

2.初步检查与诊断：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例常升高。

*C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：有助于判断感染严重程度。

*胸部X线片：是诊断肺炎的重要依据，可显示肺部浸润影。