001-SG8费用索赔申请表.xlsVIP

SG8 费用索赔申请表

工程名称： 四川巴中经济开发区河道生态修复工程（一期）工程 编号： 001

工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村

致： 成都市市政建设监理有限责任公司

四川巴中经济开发区河道生态修复工程（一期）项目监理部 （监理机构）

根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额

（大写） （小写： ），

请予以批准。

附件： 索赔申请报告。主要内容包括：

1.事因简述。

2.引用合同条款及其他依据。

3.索赔计算。

4.索赔事实发生的当时记录。

5.索赔支持文件。

施工单位（章）

项目负责人

日期 年月日

监理机构将另行签发审批意见。

项目监理机构（章） 成都市市政建设监理有限责任公司

四川巴中经济开发区河道生态修复工程（一期）项目监理部

总/专业监理工程师

日期 年月日

说明： 本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见、施工单位、监理机构、

建设单位各1份。