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2025年医疗机构病历书写与管理工作手册

第1章病历书写规范与管理基础

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写格式与内容规范

1.3病历书写质量控制与评审

1.4病历管理的信息化系统应用

第2章病历书写流程与规范

2.1病历书写的基本流程

2.2门诊病历书写规范

2.3住院病历书写规范

2.4病历书写中的常见问题与处理

第3章病历管理与信息化应用

3.1病历管理的基本职责与分工

3.2病历归档与借阅管理

3.3病历信息化系统的使用与维护

3.4病历数据安全与隐私保护

第4章病历质量控制与持续改进

4.1病历质量评估与考核机制

4.2病历质量改进措施与方法

4.3病历质量反馈与持续改进

4.4病历质量培训与教育

第5章病历文书与文书管理

5.1病历文书的种类与内容

5.2病历文书的整理与归档

5.3病历文书的借阅与使用管理

5.4病历文书的销毁与处置

第6章病历书写与管理的法律与伦理

6.1病历书写与法律责任

6.2病历书写与医疗伦理规范

6.3病历管理中的伦理问题与处理

6.4病历管理中的法律风险防范

第7章病历书写与管理的信息化建设

7.1病历管理信息化系统的功能要求

7.2病历管理信息化系统的应用与推广

7.3病历管理信息化系统的维护与更新

7.4病历管理信息化系统的安全与合规

第8章病历书写与管理的培训与考核

8.1病历书写与管理的培训内容与方式

8.2病历书写与管理的考核机制与标准

8.3病历书写与管理的培训效果评估

8.4病历书写与管理的持续教育与提升

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗过程中不可或缺的一环，其核心在于真实、准确、完整地记录患者诊疗过程。根据《2025年医疗机构病历书写与管理工作手册》，病历应遵循客观、真实、完整、及时、规范的原则。书写时需确保内容真实反映诊疗行为，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历应由具备执业资格的医务人员完成，不得由非专业人员代笔。病历书写需符合国家医疗质量标准，确保信息的可追溯性与可验证性。根据国家卫健委发布的相关文件，病历书写应采用标准化模板，确保格式统一，内容清晰。

1.2病历书写格式与内容规范

病历格式应符合国家统一标准，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院或转院记录等部分。内容需详细、具体，尤其在体格检查和辅助检查部分，应准确记录患者的生理、心理及实验室数据。例如，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征应如实记录，避免遗漏。在诊断部分，应依据临床检查和实验室结果，明确诊断名称及依据，避免主观判断。病历中应包含医嘱、手术记录、护理记录等，确保诊疗全过程可追溯。

1.3病历书写质量控制与评审

病历质量控制是医疗机构持续改进医疗服务质量的重要手段。根据手册要求，病历评审应由专业科室负责人或医务科组织，定期对病历进行质量检查。评审内容包括书写规范性、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性等。例如，病历中若存在诊断不明确、治疗方案缺乏依据或记录不全的情况，应予以指出并提出改进建议。病历评审还应结合临床路径和诊疗指南，确保诊疗行为符合规范。根据国家卫健委发布的《病历书写基本规范》，病历评审应纳入医院绩效考核体系，作为医疗质量评估的重要指标。

1.4病历管理的信息化系统应用

随着医疗信息化的发展，病历管理已逐步向数字化、智能化方向推进。根据手册，医疗机构应建立统一的病历信息化系统，实现病历的电子化、标准化管理。该系统应支持病历的录入、存储、查询、调阅、归档及共享等功能。例如，系统可自动校验病历格式是否符合规范，确保数据的准确性和一致性。信息化系统应具备权限管理功能，确保病历信息的安全性与保密性。根据国家医保局的相关政策，病历信息化管理应与医保支付、医疗质控等系统对接，提升管理效率。同时，系统应支持病历的电子签名，确保病历的法律效力。

2.1病历书写的基本流程

病历书写是医疗过程中的重要环节，其流程通常包括患者信息收集、病情评估、诊断与治疗计划制定、病程记录、随访与反馈等步骤。在实际操作中，医生需按照标准化流程进行，确保信息的完整性与准确性。例如，患者入院后，首先由接诊医生进行初步问诊，随后通过体检、辅助检查等方式获取病史。接诊医生需在24小时内完成初步诊断，并根据病情发展情况，及时调整诊疗方案。病历书写应遵循“以病为中心”的原则，确保患者信息全面、诊疗过程清晰、医疗行为有据可依。

2.2门诊病历书写规范

门诊病历是反映患者诊疗过程的重要文件，其书写应遵循一定的