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医院等级评审体系与实施要点

汇报人：文小库

2025-06-20

目录

CATALOGUE

02

评审流程框架

03

核心评审标准分解

04

迎评筹备要点

05

评审实施效果

06

长效改进机制

01

评审政策依据

01

评审政策依据

PART

等级评审法规背景

明确医院评审的目的、标准和程序，为医院等级评审提供了法规依据。

国务院发布的《医院管理条例》

规定了医院评审的组织、实施和监督等具体操作流程。

国家卫生健康委员会发布的《医院评审管理办法》

如《医院分级管理办法》等，为医院等级评审提供了更加详细的指导和支持。

其他相关法规、规章和文件

医院分类分级标准

根据医院的性质、功能、任务等，将医院分为综合医院、专科医院等类别。

医院分类

医院分级

医院分等

根据医院的规模、设施、技术、管理等因素，将医院分为三级、二级、一级等不同级别。

在每一级别内，再根据医院的综合水平进一步划分为甲、乙、丙三个等次，其中三级甲等医院为最高等级。

评审主管部门职责

监督评审结果

对评审结果进行监督和管理，确保评审结果的权威性和公正性，同时指导医院改进和提升。

03

负责组建评审专家库，组织专家进行医院等级评审，确保评审工作的公正、客观和科学性。

02

组织评审工作

制定评审标准和细则

根据国家法规和政策要求，制定医院等级评审的具体标准和细则。

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评审流程框架

PART

申报材料提交规范

申报材料完整性

医院需提交包括医院基本情况、医疗质量、医疗服务、教学与科研、医院管理及医德医风等方面的详细材料。

材料真实性

数据准确性

申报材料必须真实可靠，严禁弄虚作假，一旦发现将取消评审资格。

提交的数据需准确无误，包括医疗质量监测数据、患者满意度调查等，需经过审核确认。

1

2

3

对医疗流程、诊疗规范、护理质量、患者安全等进行全面检查。

医疗质量与安全

现场评审重点环节

考察医院管理制度、组织架构、人力资源、医疗设施设备等。

医院管理与服务

评估医院在医学教育、科研项目、学术成果等方面的表现。

教学与科研能力

检查医务人员的职业道德、服务态度和患者满意度等。

医德医风建设

结果公示与复核机制

评审结束后，将评审结果进行公示，接受社会监督。

结果公示

设立专门的复核机构，对评审结果进行复核，确保评审的公正性和客观性。

复核机制

医院对评审结果如有异议，可提出申诉，复核机构将再次进行复核并给出最终结论。

申诉与反馈

03

核心评审标准分解

PART

医疗质量安全管理指标

患者安全保障机制

感染防控与措施

医疗质量监控体系

医疗不良事件处理

包括患者识别、手术安全、药品安全、医疗并发症预防与处理等。

建立全面、科学的医疗质量监控体系，对医疗过程进行实时监控和定期评估。

制定并执行严格的感染防控措施，包括手卫生、环境消毒、隔离措施等。

建立医疗不良事件报告、调查和处理机制，及时总结经验教训，持续改进医疗质量。

技术能力与服务规模匹配

医疗技术水平

医疗设备与设施

服务规模与效率

应急救治能力

根据医院等级和科室设置，评估医疗技术水平和专业能力，确保医院具备相应的诊疗能力。

评估医疗设备和设施的配置、性能和维护情况，确保其满足临床需求和相关标准。

根据医院的服务量和效率，评估其服务规模和服务能力，确保医院能够满足患者需求。

评估医院的应急救治能力和预案，包括急救设备、药品储备、急救队伍和救治流程等。

科研教学与学科建设要求

评估医院的科研能力和科研成果，包括科研项目、论文发表、科研奖励等。

科研能力与成果

评估医院的教学能力和教学质量，包括教学设施、师资力量、教学计划和教学质量监控等。

评估医院的继续教育和培训情况，包括继续教育项目、培训计划和实施效果等，以确保医护人员不断更新知识和技能。

教学能力与质量

根据医院定位和学科发展趋势，评估医院的学科建设和发展情况，包括学科带头人、学科团队、科研项目和学术影响力等。

学科建设与发展

01

02

04

03

继续教育与培训

04

迎评筹备要点

PART

确保病历资料完整、准确、系统，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。

制定档案归档和保管制度，确保档案的安全、完整和可追溯性。

建立档案借阅、复印、转移等管理制度，保证档案的合理利用。

推进档案信息化建设，提高档案管理的效率和准确性。

档案资料归集策略

病历资料整理

归档和保管

档案利用

档案信息化

科室联动整改方案

识别问题

实施整改

制定整改计划

整改验收

对各科室进行全面的自查和评估，识别存在的问题和不足。

根据问题制定针对性的整改计划，明确整改目标、措施、责任人和时间节点。

各科室按照整改计划进行整改，医院提供必要的支持和资源。

对整改情况进行验收和评估，确保整改措施得到有效落实。

应急预演与漏洞排查

应急预演

制定应急预案，定期组织应急演练，提高医院