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病历写规范考核试题及答案

单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应当使用的墨水是（）

A.纯蓝墨水B.蓝黑墨水C.红色墨水D.碳素墨水

2.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时

3.主诉的写作要求，下列哪项不正确（）

A.指出疾病主要属何系统B.指出疾病的急缓

C.指出疾病并发症的可能D.文字精练、术语准确

4.现病史不包括（）

A.起病情况与患病时间B.病情的发展与演变

C.家族成员患病情况D.诊治经过

5.病程记录的书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化B.检查结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次

6.手术记录应在术后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

7.下列哪项不属于病历书写的基本原则（）

A.客观B.真实C.随意D.准确

8.患者基本信息不包括（）

A.姓名B.职业C.收入D.民族

9.出院记录应在患者出院后多长时间内完成（）

A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时

10.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成（）

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：1.B2.B3.C4.C5.D6.C7.C8.C9.B10.C

多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的要求包括（）

A.内容完整B.表述准确C.字迹清晰D.书写及时

2.病历中应详细记录的个人史包括（）

A.社会经历B.职业及工作条件

C.习惯与嗜好D.冶游史

3.以下属于病程记录内容的有（）

A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.患者的心理状态

4.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是（）

A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨

C.在错字上修改D.注明修改时间及修改人

5.住院病历包括（）

A.入院记录B.病程记录C.检验报告D.护理记录

6.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者家属意见

7.手术同意书应包含的内容有（）

A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案D.患者签署意见

8.医嘱单包括（）

A.长期医嘱单B.临时医嘱单C.备用医嘱单D.重整医嘱单

9.病历中既往史应记录（）

A.既往健康状况B.曾患疾病C.预防接种史D.外伤史

10.下列关于病历保存期限正确的是（）

A.门诊病历保存期限不少于15年

B.住院病历保存期限不少于30年

C.急诊病历保存期限不少于10年

D.体检病历保存期限不少于5年

答案：1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.AB9.ABCD10.AB

判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以使用自行编制的代码和术语。（）

2.实习医师书写的病历无需上级医师审核签名。（）

3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。（）

4.患者拒绝治疗时，只需在病程记录中简单说明。（）

5.会诊意见应书写在病程记录中。（）

6.病历首页可以不填写患者联系方式。（）

7.死亡病历讨论应在患者死亡1周内完成。（）

8.医嘱不得涂改。（）

9.现病史应围绕主要疾病详细描述病情发展及诊疗经过。（）

10.上级医师查房记录可以由下级医师代签。（）

答案：1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×

简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗活动的原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔的重要依据，能反映医院医疗质量和管理水平，保障医患双方权益。

2.简述现病史的书写要点。

答案：需写清起病情况与患病时间，病情发展与演变，伴随症状，诊疗经过，病程中的一般情况等。突出主要疾病的发生、发展和诊治过程。

3.简述首次病程记录的