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胸椎滑脱个案护理汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.护理评估

3.护理目标

4.护理措施

5.健康教育

6.护理评价

7.护理记录

8.护理总结

01病例概述

病例背景患者基本信息患者，男，32岁，因意外事故导致胸椎滑脱，病程已1年。患者身高175cm，体重75kg，既往体健，无重大手术史。滑脱程度经影像学检查，患者胸椎滑脱程度为C5/6椎体前移5mm，属于轻度滑脱。滑脱部位椎管受压，神经症状不明显。入院诊断患者入院诊断为胸椎滑脱症，伴随轻度脊髓压迫。患者自觉腰部疼痛，劳累后加重，活动受限。

症状描述局部疼痛患者主诉腰部持续性疼痛，疼痛部位位于胸椎滑脱区域，疼痛程度为中度，疼痛评分3-4分，夜间疼痛加剧。活动受限由于疼痛，患者腰部活动受限，站立和行走时尤为明显，活动范围约为正常人的60%-70%。神经症状患者偶有下肢麻木和无力感，尤其在长时间站立或行走后出现，持续时间短，通常不超过5分钟。

影像学检查结果X光片显示X光片显示胸椎C5/6椎体前移，滑脱角度为5度，椎体间隙变窄，椎间盘退变。CT扫描结果CT扫描显示椎管轻度狭窄，脊髓受压不明显，硬膜囊受压，但未出现神经根受压症状。MRI检查MRI检查进一步确认了椎体滑脱，软组织受累情况，并发现脊髓信号改变，提示轻度脊髓损伤。

02护理评估

生命体征监测体温监测患者体温稳定在36.5-37.2℃之间，无发热迹象，体温波动幅度小于0.5℃。血压监测患者血压维持在120/80mmHg左右，血压波动范围不超过10mmHg，未出现血压异常波动。心率监测患者心率在60-90次/分钟之间，心律整齐，无明显心动过速或过缓现象，心率波动在5次/分钟以内。

疼痛评估疼痛程度患者疼痛程度评分为3-4分，采用数字评分法（NRS）评估，疼痛剧烈时可达4分，休息时减轻至3分。疼痛性质患者疼痛性质为钝痛，伴有刺痛感，疼痛多在活动后加剧，尤其在夜间疼痛较为明显。疼痛部位疼痛主要集中在腰部，并向下肢放射，疼痛区域覆盖约腰部的2/3和下肢的前侧，疼痛范围约为10cmx5cm。

活动能力评估站立能力患者站立时需借助双拐，站立时间不超过30分钟，站立后出现腰腿酸软，站立距离约为10米。行走能力患者行走时步态不稳，步频减慢，每分钟约行50步，步幅缩短，行走距离限制在室内约100米。日常活动患者日常生活活动受限，如穿衣、洗澡、如厕等需要他人协助，独立完成这些活动的时间约为5-10分钟。

心理状态评估焦虑程度患者焦虑评分达到5分，根据焦虑自评量表（SAS），患者表现出明显的焦虑情绪，担心疾病进展和预后。抑郁情绪患者抑郁情绪评分4分，使用抑郁自评量表（SDS）评估，患者存在一定的抑郁症状，如情绪低落、兴趣减退等。心理适应患者对疾病和心理压力的适应能力中等，能够接受现实，但在面对疾病相关问题时表现出一定的逃避行为。

03护理目标

缓解疼痛药物治疗采用非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每次0.3g，每日3次，口服，以减轻疼痛和炎症。物理治疗进行热敷、超短波治疗等物理疗法，每次20分钟，每日1-2次，以促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。心理干预实施心理疏导，通过认知行为疗法（CBT）帮助患者调整心态，降低焦虑和抑郁情绪，提高疼痛阈值。

改善活动能力功能锻炼指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，每日3次，每次10分钟，增强腰背肌肉力量，改善活动能力。辅助器具使用腰围或背架辅助，减轻腰部负担，提高患者站立和行走时的稳定性，逐步增加活动量。康复训练在专业康复师的指导下，进行平衡训练和步态训练，逐步恢复患者的站立和行走能力，提高生活质量。

预防并发症预防压疮定期翻身，每2小时1次，使用气垫床减轻局部压力，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。防止跌倒在床边设置扶手，地面保持平整无障碍物，患者活动时有人陪伴，预防跌倒发生。营养支持给予高蛋白、高维生素的饮食，必要时进行营养支持治疗，增强机体抵抗力，预防感染等并发症。

促进康复康复计划制定个性化的康复计划，包括物理治疗、作业治疗和心理支持，每周至少进行3次康复训练。逐步恢复根据患者的恢复情况，逐步增加活动量和训练强度，如从步行100米开始，逐步增加至500米。家庭训练指导患者在家进行康复训练，如腰背肌锻炼、平衡训练等，保持训练的连续性和效果。

04护理措施

疼痛管理药物控制使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和弱阿片类药物进行疼痛控制，布洛芬每次0.3g，每日3次，根据疼痛程度调整用药。物理治疗采用冷热敷、超短波等物理疗法，每次20-30分钟，每日1-2次，缓解肌肉紧张和疼痛。行为干预指导患者进行放松训练和呼吸控制，减少因紧张和焦虑引起的疼痛加剧，提高疼痛阈值。

活动与休息休息原则患者需保证每日充足的休息时间，夜间睡眠不少于7小时，白天根据体力状况适当休息，