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2025年儿童疫苗接种安全协议（脊灰疫苗）

协议编号：[由接种单位填写]

甲方（接种单位）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写]

地址：[填写]

联系电话：[填写]

乙方（监护人/法定代理人）：[填写儿童监护人姓名]

与儿童关系：[填写]

身份证号码/护照号码：[填写]

地址：[填写]

联系电话：[填写]

丙方（儿童）：

姓名：[填写]

性别：[填写]

出生日期：[填写]

身份证号码/出生证明号码：[填写]

鉴于甲方是依法取得预防接种资质的医疗机构，丙方需要按照国家免疫规划要求接种脊灰疫苗，乙方作为丙方的监护人/法定代理人，自愿委托甲方为丙方接种脊灰疫苗。根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就丙方接种脊灰疫苗事宜，达成如下协议：

第一条疫苗信息

1.1甲方将为丙方接种的脊灰疫苗为：[填写疫苗名称，如：吸附无细胞百白破联合疫苗（含脊灰灭活疫苗）或口服脊灰减毒活疫苗]，规格：[填写]，批号：[填写]，有效期至：[填写]。

1.2疫苗来源：甲方保证所使用的脊灰疫苗均由合法渠道购进，符合国家质量标准。

第二条告知与理解

2.1甲方有义务向乙方充分告知本次接种脊灰疫苗的相关信息，包括但不限于：

(1)疫苗的作用：预防小儿麻痹症（脊灰）。

(2)预期效果：按程序接种后，可有效地预防脊灰的发生。

(3)可能的不良反应：常见不良反应包括接种部位红肿、硬结、疼痛、发热、乏力等。罕见但可能发生的不良反应包括过敏性皮疹、过敏性休克等严重过敏反应，以及极罕见的疫苗相关麻痹（主要与OPV相关）等。

(4)禁忌症：如丙方正处于患有严重急性疾病、慢性疾病活动期、发热（37.5℃）、严重过敏体质、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗等状态，不得接种本疫苗。其他特殊情况请咨询医务人员。

(5)慎用症：如丙方有神经系统疾病史、惊厥史、家族有惊厥史等，接种前需告知医务人员。

(6)接种程序：[简述接种部位、途径等]。

2.2乙方表示已仔细阅读并充分理解甲方提供的上述告知内容，了解接种脊灰疫苗的益处与潜在风险，并自愿同意为丙方进行本次接种。

第三条乙方权利与义务

3.1乙方有权要求甲方提供真实、全面的疫苗信息和接种服务。

3.2乙方有义务如实告知医务人员丙方最新的健康状况、既往病史、过敏史、疫苗接种史、正在使用的药物等，不得隐瞒。

3.3乙方有义务确保丙方在接种前符合接种条件，并按要求配合甲方的询问和检查。

3.4乙方有义务带领丙方按时到甲方指定地点接种，并确保丙方在接种后按规定留观。

3.5乙方有义务教育丙方在留观期间及回家后注意观察，如出现异常情况应及时就医并告知甲方。

3.6乙方有义务配合甲方完成接种信息的登记和不良事件的报告与调查工作。

第四条甲方权利与义务

4.1甲方有权要求乙方提供丙方准确的健康信息，如乙方提供虚假信息导致接种风险增加或不良后果，甲方不承担责任。

4.2甲方有权拒绝为不符合接种条件（包括禁忌症、慎用症）的丙方接种脊灰疫苗。

4.3甲方保证接种场所符合卫生要求，接种人员具备相应资质。

4.4甲方保证使用合法来源、质量合格的脊灰疫苗，并按规定储存、运输和使用疫苗。

4.5甲方必须严格按照国家免疫规划和预防接种操作规程进行接种。

4.6甲方必须在接种前向乙方履行本协议第二条约定的告知义务。

4.7甲方负责在接种现场对丙方进行短暂的观察（通常不少于30分钟），并处理现场发生的一般不良反应。

4.8甲方有义务按照规定，对接种信息进行准确、完整记录，并妥善保管。丙方的《预防接种证》由乙方核对信息后签字确认。

4.9甲方有义务按照国家规定，对发生的不良反应或事故进行报告、记录和初步调查。

第五条接种现场观察与不良反应处理

5.1丙方接种后，必须在甲方指定的留观场所留观[填写，通常为30]分钟。

5.2如在留观期间或之后短时间内出现疑似不良反应，甲方将根据情况提供必要的医疗处置建议或急救。

5.3如发生严重不良反应或疑似预防接种异常反应，甲方将立即启动应急处理程序，并按法规要求上报，同时协助乙方进行医疗救治。相关医疗费用按国家规定处理。

第六条不良事件的处理

6.1对于接种后出现的不良反应，甲方将根据其性质和严重程度，按照国家相关规定进行处理和报告。

6.2对于因疫苗质量原因或接种操作失误等非丙方自身原因造成的不良后果，将按照国家《中华人民共和国疫苗管理法》及相关补偿条例的规定处理。甲方将积极配合相关部门进行调查和后续处理，但具体的补偿事项需遵循国家和地方政府的政策执行。

第七条保密

7.1甲乙双方应对在履行本协议过程中获悉的对方商业秘密和个人隐