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2025年儿童疫苗接种知情同意协议（社区卫生服务站）

甲方（社区卫生服务站）：________________________

乙方（儿童监护人）：________________________

身份证号/护照号：________________________

住所地/联系地址：________________________

联系电话：________________________

丙方（儿童）：姓名：________________________性别：____出生日期：____年____月____日身份证号/出生证明号：________________________

鉴于甲方是依法设立并取得相应资质，提供预防接种服务的医疗机构；乙方是丙方（儿童）的合法监护人，有权并负责丙方的健康管理和医疗决策；丙方拟在甲方接受预防接种服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就丙方在甲方接受疫苗接种事宜，达成以下协议：

第一条疫苗接种信息告知

甲方应向乙方充分告知丙方本次拟接种的疫苗信息，包括但不限于：

1.1疫苗名称：________________________

1.2批准文号：________________________

1.3生产企业：________________________

1.4预防疾病：________________________

1.5接种部位：________________________

1.6接种途径：________________________

1.7接种剂次与间隔：________________________

1.8疫苗储存运输信息（如适用）

第二条疫苗接种风险与不良反应告知

甲方应向乙方告知与本次疫苗接种相关的风险和可能发生的不良反应，包括但不限于：

2.1常见不良反应：如接种部位红肿、硬结、疼痛，局部皮疹，一过性发热（低于38.5℃）等。通常于接种后数小时至数天内自行消退。

2.2罕见不良反应：如接种部位淋巴结肿大等。

2.3严重不良反应：如过敏性休克、严重过敏性皮疹、神经精神异常、严重胃肠道反应等。上述不良反应的发生率极低，但一旦发生，可能危及生命或导致严重损害。

2.4不可预见风险：甲方可告知，尽管已采取严格措施，但由于疫苗特性、个体差异、医疗操作等多种因素，不能完全排除发生意外情况的可能性。

2.5甲方已向乙方说明，接种前请确保告知甲方丙方近期的健康状况、病史（特别是过敏史、免疫缺陷史、神经系统疾病史等）、正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）以及既往疫苗接种反应史。如有隐瞒或不实告知，可能影响接种安全。

第三条接种程序与注意事项告知

3.1接种时间：____年____月____日____时____分

3.2接种地点：甲方内_________区域

3.3接种医生：________________________

3.4接种前准备：甲方告知乙方需在接种前_________小时避免进食高蛋白、高油食物，保持丙方身体舒适。

3.5接种后留观：接种完成后，丙方需在甲方留观_________分钟，如有不适，立即告知工作人员。

3.6接种后注意事项：回家后保持接种部位清洁干燥，避免搔抓；注意观察丙方体温及精神状态，如出现持续发热（38.5℃）或其他异常情况，应及时就医并告知甲方；遵照医嘱完成后续剂次的接种。

第四条监护人的权利与义务

4.1乙方有权询问并要求甲方就本协议第一条、第二条、第三条及其他与接种相关事宜进行说明和解释。

4.2乙方确认已充分理解并自愿同意将丙方送至甲方接受本协议第一条约定的疫苗接种。

4.3乙方有义务确保所提供的丙方健康信息真实、准确、完整。

4.4乙方有义务配合甲方完成丙方的健康询问、登记及接种后的留观工作。

4.5乙方有义务承担丙方在接种后留观期间及回家后期间的健康管理责任。

4.6如丙方在接种后出现不良反应，乙方有义务立即通知甲方，并按甲方指引或医嘱进行处理。

第五条甲方的权利与义务

5.1甲方有权要求乙方提供丙方准确的健康信息及签署本知情同意协议。

5.2甲方应确保具备合法的疫苗供应渠道，所使用的疫苗均符合国家相关标准。

5.3甲方应由具备资质的医务人员对丙方进行健康状况评估，确认无接种禁忌症后方可接种。

5.4甲方应严格按照国家免疫规划和疫苗说明书要求的程序、方法、途径进行接种。

5.5甲方应妥善保管接种记录和本知情同意协议。

5.6甲方应按本协议第三条约定，为丙方安排接种后的留观，并密切监测丙方情况。

5.7甲方应建立不良反应报告制度，对发生的不良反应