感染性疾病：档案管理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

感染性疾病：档案管理课件

01前言

前言作为在感染科工作了12年的护理组长，我始终记得2020年初那个凌晨——急诊送来了一名持续高热、咳嗽的患者，CT显示双肺磨玻璃影，流行病学史模糊。当时我们一边启动隔离流程，一边争分夺秒完善病历：从患者近14天的行程轨迹到同住家属的健康状况，从首次发热的具体时间到用药细节，每一笔记录都像拼图的碎片，最终拼出了“新冠病毒感染”的诊断线索。那一刻我深切意识到，感染性疾病的档案管理绝不是简单的“写病历、存资料”，它是医疗质量的“记录仪”、疫情防控的“追踪器”，更是护患信任的“连心桥”。

感染性疾病因其强传染性、病情多变性和公共卫生关联性，对档案管理的要求远高于普通疾病。一份完整的感染性疾病档案，既要涵盖患者的主诉、体征、检验检查等“硬数据”，也要记录心理状态、社会支持、隔离依从性等“软信息”；既要满足临床诊疗的即时需求，也要为流行病学调查、耐药菌监测、公共卫生政策制定提供长期参考。今天，我将结合科里最近收治的一例肺结核合并糖尿病患者的全程护理档案，和大家分享感染性疾病档案管理的实践与思考。

02病例介绍

病例介绍2023年8月15日，我们收治了48岁的王师傅。他是一名建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰2月，发热1周”入院。初见时，他裹着褪色的蓝布衫，眉头紧蹙，咳得腰都直不起来，床头柜上的塑料袋里装着半瓶止咳糖浆——后来我们才知道，他觉得“咳嗽是小毛病”，一直没舍得去正规医院。

主诉：咳嗽、咳黄白色黏痰，夜间加重，偶有痰中带血；近1周出现午后低热（37.8-38.5℃），伴乏力、盗汗，体重1月内下降5kg。

现病史：否认结核病史，但自述工地宿舍密闭，同屋3人近期均有咳嗽；有10年2型糖尿病史，未规律监测血糖，未规范用药。

辅助检查：血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白45mg/L；痰涂片抗酸杆菌阳性；肺部CT提示右肺上叶尖后段可见斑片状高密度影，内见空洞；空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。

病例介绍初步诊断：继发性肺结核（涂阳）、2型糖尿病（未控制）。

这份病例的特殊性在于：患者既是传染病源（痰涂阳），又是慢性病患者（糖尿病未控制），且社会支持薄弱（独居，子女在外打工）。从入院第一刻起，我们的护理档案就需要同步记录感染控制、血糖管理、心理干预等多维度信息——这不是“额外工作”，而是确保后续护理措施精准落地的基础。

03护理评估

护理评估拿到王师傅的病例后，我们立即启动了三级评估：责任护士bedside初评、护理组长2小时内复评、护士长24小时内终评。评估内容不仅包括生理指标，更聚焦感染性疾病的“特殊风险点”。

健康史与流行病学评估通过反复沟通（王师傅起初因担心“影响工作”隐瞒接触史），我们补充记录：近3个月工地宿舍共7人，其中2人已离职（去向不明），1人仍有咳嗽但未就医；王师傅日常饮食以工地食堂馒头、咸菜为主，几乎不吃蔬菜；糖尿病用药为“偶尔吃两片二甲双胍”，从未测过血糖。这些信息被详细录入“流行病学接触史”“基础疾病管理”子档案，为后续的隔离范围划定（宿舍环境消毒）和糖尿病教育（饮食指导）提供了依据。

身体状况评估营养状况：身高168cm，体重52kg，BMI18.3（偏瘦），皮肤弹性差，双下肢无水肿。代谢指标：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L；循环系统：心率98次/分（体温升高时），血压135/85mmHg；呼吸系统：咳嗽频率约15次/小时，深咳时面部涨红，痰液量约10ml/日，色黄黏，偶带血丝；体温：入院时38.2℃（14:00），18:00升至38.7℃，伴畏寒；DCBAE

心理社会评估王师傅一开始很抗拒隔离：“不就咳嗽吗？我还要干活赚钱！”我们在心理评估记录中写道：“患者存在认知偏差（低估结核传染性）、经济压力（担心误工）、病耻感（认为‘得结核是脏病’）。”家属方面，女儿通过视频通话表示“会尽量寄钱”，但无法陪同；工友仅来过1次，送了一箱方便面——社会支持系统薄弱，需重点干预。

04护理诊断

护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（均在档案中标注“重点跟踪”）：体温过高：与结核分枝杆菌感染、糖尿病代谢紊乱有关（依据：体温38.7℃，白细胞及CRP升高）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、糖尿病导致的免疫功能下降有关（依据：痰液量多、黏稠，咳嗽频率高但排痰不畅）。知识缺乏（特定疾病）：缺乏肺结核规范治疗、糖尿病自我管理及传染病防护的相关知识（依据：未规律治疗糖尿病，隐瞒接触史，抗拒隔离）。营养失调：低于机体需要量：与结核消耗增加、糖尿病代谢