桡骨骨折临床路径县医院适用版.docxVIP

桡骨骨折临床路径县医院适用版

适用对象为闭合性、稳定性桡骨骨折患者，排除开放性骨折、合并神经血管损伤、病理性骨折及严重基础疾病患者。入院当天接诊医师需详细询问受伤机制、时间、部位、性质，进行患肢视诊（有无肿胀、畸形、皮肤瘀斑）、触诊（压痛部位、骨擦感、异常活动），检查腕关节、肘关节活动度及手指感觉、血运、活动情况。开具血常规、尿常规、粪常规+潜血试验，凝血功能（PT、APTT、INR），肝功能（ALT、AST、总胆红素），肾功能（肌酐、尿素氮），电解质（钾、钠、氯、钙），血糖，感染标志物（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）。行患肢X线正侧位片检查，必要时加照斜位片，怀疑合并尺骨骨折或关节脱位时加拍肘关节、腕关节X线片。对于骨折移位不明显或需明确关节面情况者，可申请CT平扫（仅限县医院有CT设备时），MRI检查不作为常规。初步处理包括前臂夹板或石膏托临时固定，固定范围自肘关节下方至掌指关节，保持腕关节中立位，患肢抬高30°，局部冷敷（伤后48小时内，每次20-30分钟，每日3-4次）。疼痛评分≥4分者给予口服非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次），合并胃病史者加用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片1.0g，每日3次）。护理方面，入院后立即进行疼痛评估（采用NRS评分法）、患肢末梢血运观察（每2小时1次，观察皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间），指导患者进行未固定关节的主动活动（如肩关节前屈后伸、肘关节屈伸、手指握拳松拳运动，每次10-15分钟，每日3次）。

术前准备阶段（适用于手术患者，受伤后72小时内完成），完善所有检查结果回报，若出现白细胞计数10×10?/L或中性粒细胞比例75%，需排查感染灶；血红蛋白100g/L时暂缓手术，予纠正贫血（口服富马酸亚铁0.2g，每日3次，同时服用维生素C0.1g，每日3次）；血糖8.3mmol/L者请内分泌科会诊，调整血糖至≤8.0mmol/L。X线片需由两位主治医师以上职称医师阅片确认骨折类型（参照AO分型），明确手术指征（如骨折移位2mm、成角畸形10°、关节面台阶1mm）。麻醉方式选择臂丛神经阻滞（首选肌间沟入路），对精神紧张或小儿患者可联合基础麻醉。术前1天完成手术知情同意书、麻醉同意书签署，告知患者手术方式（闭合复位髓内钉固定或切开复位钢板螺钉固定，根据骨折部位及类型选择）、预期效果及可能并发症（感染、神经损伤、骨折不愈合等）。术区皮肤准备（前臂至上臂下1/3备皮，避免剃破皮肤），术前禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟静脉滴注抗生素（头孢唑林钠2.0g，过敏者改用克林霉素0.6g）。手术器械准备包括骨科基本器械包、相应型号髓内钉或钢板螺钉系统（备2-3种规格）、C型臂X线机。

手术日（入院后1-3天），患者送入手术室后，再次核对姓名、住院号、手术部位，建立静脉通路，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）。臂丛阻滞成功后，患肢外展置于手术台侧方，常规消毒铺巾，止血带充气（压力设定为收缩压+30mmHg，每60分钟放松5分钟）。闭合复位髓内钉固定术操作步骤：取桡骨茎突或远侧干骺端小切口（长约2cm），显露桡骨远端，在C型臂透视下插入导针，扩髓后选择合适长度髓内钉，缓慢置入，确保钉尾埋入皮质下，远端及近端分别锁钉固定，透视确认骨折复位良好（对位对线满意，髓内钉位置居中）。切开复位钢板螺钉固定术操作步骤：取前臂桡侧或掌侧切口（长约6-8cm），逐层切开皮肤、皮下组织，保护桡神经浅支，显露骨折端，清除血肿及嵌插软组织，直视下复位骨折，选用3.5mm动力加压钢板置于桡骨掌侧或背侧，钻孔后拧入螺钉（近端及远端各至少3枚），透视确认骨折复位及内固定位置良好。术毕彻底止血，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合（皮下组织用可吸收缝线，皮肤用丝线间断缝合），无菌敷料包扎，患肢用长臂石膏托固定于肘关节屈曲90°、腕关节中立位。术后即刻拍摄患肢X线正侧位片，送返病房后予心电监护6小时（监测血压、心率、血氧饱和度），抬高患肢高于心脏水平，伤口沙袋压迫6小时，观察敷料渗血情况（每小时1次，若渗血较多及时更换敷料）。术后6小时可进食流质饮食，逐渐过渡至普食，疼痛评分≥4分者肌肉注射帕瑞昔布钠40mg（每日不超过80mg）。

术后第1天，观察患肢肿胀程度（测量前臂周径与健侧对比，记录差值）、手指活动度（主动屈伸是否受限）及感觉情况（有无麻木、刺痛），伤口换药（用碘伏消毒，更换无菌敷料，观察切口有无红肿、渗液）。复查血常规（若血红蛋白80g/L，予输注同型红细胞悬液2U），继续静脉滴注抗生素至术后24小时（总疗程不超过48小时）。指导患者进行手指主动握拳-伸指训练（每组10次，每日5组）及肩关节钟摆运动（前后、左右各10次，每日3组），避免前臂旋转活动。护理方面，协助患者翻身，预防压疮，指导床上排便，