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急诊剖宫产临床路径(推荐)

急诊剖宫产是产科急症处理的关键环节，需以“时间就是生命”为核心原则，整合多学科协作，实现从决策到娩出的快速响应与精准干预。以下从启动指征、术前准备、麻醉管理、术中操作、术后监测及并发症处理等维度系统阐述临床路径要点。

一、启动指征与快速评估

急诊剖宫产的启动需基于母体或胎儿危急状况，具体包括：胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速伴基线变异消失、反复变异减速持续＞60秒、正弦波型胎心）、胎盘早剥（持续性腹痛伴阴道出血、胎心异常、超声提示胎盘后血肿）、前置胎盘大出血（短时间内出血量＞500ml或血红蛋白下降＞20g/L）、子宫破裂（突发腹痛、胎心消失、休克体征、腹部压痛反跳痛）、脐带脱垂（胎心骤降伴阴道检查触及脐带搏动）、严重子痫前期/子痫（血压＞160/110mmHg伴头痛、视物模糊、血小板＜100×10?/L、肝酶升高）、肩难产经阴道处理失败、羊水栓塞（突发低氧血症、低血压、凝血功能障碍）等。接诊后需立即启动“30分钟目标”（决定手术至胎儿娩出时间＜30分钟），由产科医生主导，同步完成病史采集（过敏史、麻醉史、既往手术史、抗凝药物使用情况）、体格检查（血压、心率、血氧饱和度、宫高腹围、宫缩强度、阴道出血量）及床旁评估（胎心监护持续监测、超声快速判断胎盘位置/胎位/羊水量），实验室检查优先选择POCT项目（血常规、凝血功能、血型鉴定，15分钟内出结果），避免因等待完整检查结果延误手术。

二、术前多学科协作与准备

1.团队分工：产科医生负责手术决策与切口选择，麻醉科医生评估气道与循环状态，新生儿科医生准备复苏设备（辐射暖台、喉镜、气管插管套件、肾上腺素1:10000制剂），手术室护士快速备台（灭菌手术包、缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇250μg、止血材料如明胶海绵/纱条），血库提前备血（悬浮红细胞4U、血浆400ml、血小板1治疗量）。

2.麻醉方式选择：优先椎管内麻醉（腰硬联合阻滞），适用于无凝血功能障碍（INR＜1.5、血小板＞75×10?/L）、血流动力学相对稳定患者，穿刺点选择L3-4间隙，给予0.5%布比卡因12-15mg+芬太尼10μg，平面控制在T6以下；若存在禁忌证（休克、穿刺部位感染、严重血小板减少＜50×10?/L），采用全身麻醉，实施快速顺序诱导（丙泊酚2mg/kg+琥珀胆碱1.5mg/kg），环状软骨压迫（Sellick手法）直至气管插管确认，避免使用肌松拮抗剂，维持麻醉用七氟醚1-2MAC复合瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，胎儿娩出后追加芬太尼50μg+咪达唑仑2mg。

3.术前用药：对未禁食患者（最后进食时间＜6小时），静脉注射西咪替丁300mg（H?受体拮抗剂）+甲氧氯普胺10mg（促进胃排空），若怀疑反流风险高（肥胖、妊娠期糖尿病），口服枸橼酸钠15ml（中和胃酸）。预防感染给予头孢唑林2g静脉滴注（过敏者换用克林霉素600mg），手术时间＞3小时追加半量。

三、术中关键操作与生命支持

1.切口选择与子宫切开：下腹正中纵切口（适用于子宫破裂、胎盘早剥伴严重出血），自耻骨联合上2cm至脐下2cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌；若为择期急诊（如胎心异常但母体稳定），可选Pfannenstiel横切口，切开皮下脂肪后横行剪开腹直肌前鞘，向两侧分离腹直肌。子宫切开首选子宫下段横切口，于膀胱腹膜反折上方2cm处切开子宫肌层2cm，钝性向两侧撕开至10-12cm，避免损伤子宫动脉下行支；若胎头深陷盆腔，可向上推移膀胱，延长切口至子宫下段上缘。

2.胎儿娩出与胎盘处理：头位胎儿采用“手掌托头法”，伸手入宫腔将胎头枕部推向母体头侧，另一手在腹部加压协助抬头娩出，娩出后立即清理口鼻黏液，断脐后交新生儿科团队（断脐时留取脐血查血气，pH＜7.1提示严重缺氧）。胎盘娩出后立即给予缩宫素20U加入500ml生理盐水静脉滴注（80滴/分），同时宫体注射缩宫素10U，若子宫收缩乏力，追加卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射（间隔15分钟可重复，总量＜2mg），或米索前列醇400μg舌下含服。

3.出血防控与容量复苏：术中监测有创动脉压（桡动脉穿刺）、中心静脉压（颈内静脉置管），每30分钟查血气分析（pH、乳酸、血红蛋白、凝血酶原时间）。若出血量＞1000ml，启动大量输血方案：悬浮红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1（如6U红细胞+600ml血浆+1治疗量血小板），纤维蛋白原＜1.5g/L时补充冷沉淀10U。针对难治性出血，采用“阶梯式止血”：①宫腔填塞（用26号Foley尿管水囊或无菌纱条，纱条需自宫底向宫颈顺序填塞，24小时后取出）；②B-Lynch缝合（距子宫切口上缘3cm处进针，穿过宫腔至子宫后壁，横向缝合至对侧，绕子宫底部打结）；③子宫动脉上行支结扎