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返校教职员工学生健康卡(疫情期间).docx

返校教职员工学生健康卡(疫情期间).docx

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    返校教职员工学生健康卡

    姓名

    所在学

    校班级

    电话

    是否前往

    XX等重点疫区

    是

    否

    是否从XX等重点疫区返回

    是

    否

    是否途经XX等重点疫区

    是

    否

    是否接触XX等重点疫区来闽人员

    是

    否

    是否出省（除XX等重点疫区）

    是

    否

    是否出

    国出境

    是

    否

    是否出现发烧、乏力、干咳等症状

    是

    否

    具体症

    状及处

    置措施

    家属是否有以上出入或接触重点疫区情况

    备注：1家属只统计居住在一起的；2.请在是或否栏打J

    本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。

    签名：

    2022年4月日

    返校教职员工学生健康卡

    姓名

    所在学

    校班级

    电话

    是否前往

    XX等重点疫区

    是

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