医院感染事故案例分析与整改措施.docx

医院感染事故案例分析与整改措施

2023年7月至8月，某三级甲等综合医院重症医学科（ICU）连续发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）感染事件。其中3例为呼吸机相关肺炎（VAP），2例为导管相关血流感染（CRBSI），感染患者年龄65-82岁，均为术后转入ICU的危重症患者，基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及慢性肾功能不全。事件中2例患者因感染加重出现脓毒症休克，1例因多器官功能衰竭死亡，其余3例经调整抗生素治疗后感染控制，住院时间平均延长14天，医疗费用增加约8.6万元/例。此次事件暴露出医院感染防控体系中的多重漏洞，经多部门联合调查与整改，最终实现感染源阻断与防控能力提升。