医患知情同意书.docx

医患知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

紧急联系人：________（与患者关系：________）联系地址：________

一、当前病情及诊断情况

经系统检查及临床评估，患者目前主要临床表现为________（如“反复上腹痛3月，伴反酸、嗳气，疼痛与进食无明显关联”），结合实验室检查（________，如“胃镜示胃窦部黏膜充血水肿，可见散在糜烂灶；幽门螺杆菌检测阳性”）、影像学检查（________，如“腹部超声未见肝胆胰异常”）及既往病史（________，如“无糖尿病、高血压病史，否认药物过敏