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2024年度医院感染控制考评方案

一、考评目的

为全面提升我院医院感染管理水平，有效预防和控制医院感染事件的发生，保障医疗质量与患者安全，强化各级各类人员的感控意识与责任担当，持续改进感控工作薄弱环节，特制定本考评方案。通过系统性、常态化的考评机制，推动感控工作从“被动执行”向“主动作为”转变，促进各项感控制度与措施的有效落实，为患者提供更安全的就医环境。

二、考评对象

全院各临床科室、医技科室、门诊科室、手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等所有涉及医疗活动及相关管理工作的部门与人员。

三、考评内容与方法

（一）考评内容

1.组织管理与制度建设：

*科室感控小组履职情况，定期开展感控活动及记录的规范性。

*感控制度、操作流程的知晓率、执行率及更新完善情况。

*科室感控培训计划制定与实施效果。

2.手卫生与个人防护：

*医务人员手卫生依从性、正确率。

*手卫生设施配备与维护。

*个人防护用品（PPE）的正确选择与规范使用。

3.清洁消毒与灭菌：

*环境表面清洁与消毒的频次、方法及效果监测。

*医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程与质量控制。

*消毒供应中心（CSSD）工作质量。

*医疗废物分类、收集、转运、暂存的规范化管理。

4.重点部门与重点环节：

*手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等重点部门的感控措施落实。

*侵入性操作（如中心静脉置管、呼吸机辅助呼吸、导尿管留置等）相关感染的预防与控制。

*无菌技术操作的规范性。

5.微生物监测与耐药菌管理：

*医院感染病例监测、报告的及时性与准确性。

*多重耐药菌的主动筛查、隔离防控及抗菌药物合理使用。

*环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测的执行情况。

6.职业暴露与感染暴发：

*职业暴露的报告、应急处置与随访。

*医院感染暴发的识别、报告与应急处置能力。

7.培训教育与质量持续改进：

*科室全员感控知识与技能培训的覆盖率与效果。

*感控不良事件的上报、分析及改进措施的落实。

*针对感控检查中发现问题的整改情况。

（二）考评方法

1.日常巡查与不定期抽查：感控专职人员及兼职督导员对各科室进行日常巡查，对重点部门、重点环节进行不定期抽查，记录存在问题并督促整改。

2.定期综合考评：每季度/每半年组织一次全院性的综合考评，由感控管理部门牵头，相关职能科室参与。

3.资料查阅：查阅科室感控小组会议记录、培训记录、监测数据、整改报告等相关资料。

4.现场观察与提问：现场观察医务人员操作规范性，随机提问相关人员感控知识掌握情况。

5.数据监测与分析：结合医院感染实时监测系统数据、微生物送检数据、手卫生监测数据等进行综合分析。

6.科室互评与自我评价：适时组织科室间交叉互评，鼓励科室开展感控工作自我评价与持续改进。

四、考评组织与管理

1.成立考评领导小组：由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、感控科、院感管理委员会成员及相关临床科室主任。负责考评工作的组织领导、统筹协调和重大问题决策。

2.设立考评工作小组：由感控科牵头，从医务部、护理部、检验科、药学部等相关科室抽调骨干人员组成。负责制定具体考评细则、组织实施考评、汇总分析考评数据、撰写考评报告。

3.明确考评职责：各科室主任/护士长为本科室感控工作第一责任人，负责组织本科室人员积极配合考评工作，落实整改措施。

五、考评结果应用

1.通报与反馈：考评结束后，及时向全院及各科室通报考评结果，指出存在的共性问题与个性问题，提出明确的整改建议和时限。

2.与绩效考核挂钩：将考评结果纳入科室及个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，充分发挥激励导向作用。

3.整改追踪：对考评中发现的问题，建立台账，明确整改责任人及完成时限，进行跟踪督办，确保整改到位。对整改不力或反复出现的问题，将予以严肃处理。

4.经验推广：对考评中发现的感控工作先进经验和优秀做法，及时组织学习推广，以点带面，共同提高。

5.持续改进：定期对考评结果进行分析，查找感控管理体系中存在的漏洞，优化感控策略，推动医院感染管理工作的持续改进。

六、考评时间安排

1.年度计划制定：年初（一月份）完成本年度感控考评方案及细则的制定与发布。

2.日常巡查与抽查：全年持续进行。

3.季度/半年度综合考评：每季度末/每半年末组织实施（具体时间另行通知）。

4.年度总考评与总结：年末（十二月份）进行年度总考评，并召开年度感控工作总结会，通报全年考评结果，部署下年度工作重点。