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急性肾炎诊疗流程全指南

急性肾炎，临床上常特指急性链球菌感染后肾小球肾炎，是一组以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现，并可伴有一过性肾功能损害的肾小球疾病。虽然多数病例预后良好，但规范的诊疗对于防止并发症、促进康复至关重要。本文旨在梳理急性肾炎的诊疗全过程，为临床实践提供参考。

一、初识急性肾炎：警惕典型临床表现

急性肾炎的临床表现轻重不一，从亚临床型（仅有尿常规及血清学异常）到典型的急性肾炎综合征，甚至可表现为急性肾衰竭。

1.前驱感染史：

多数患者在发病前1-3周有明确的链球菌感染史，如咽部感染（扁桃体炎）或皮肤感染（脓疱疮）。部分患者的前驱感染症状可能较轻或不明显，需仔细追问。

2.典型症状与体征：

*血尿：几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的主要原因。尿液可呈洗肉水样、茶色或酱油色。镜下血尿也较为常见。

*蛋白尿：患者几乎均伴有蛋白尿，多为轻至中度。少数患者可出现大量蛋白尿，但肾病综合征表现并不多见。

*水肿：常为疾病早期症状，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

*高血压：约80%的患者可出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。

*少尿或无尿：部分患者起病初期可因肾小球滤过率下降而出现尿量减少。若尿量持续减少，则提示病情较重，需警惕急性肾衰竭。

3.全身表现：

患者常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腰部钝痛等非特异性症状。

二、明确诊断：科学严谨的检查与评估

急性肾炎的诊断并非仅凭症状，需要结合病史、体格检查、实验室检查乃至必要时的影像学检查和肾活检来综合判断。

1.病史采集与体格检查：

详细询问近期有无上呼吸道感染、皮肤感染史，记录感染的时间、性质及治疗情况。重点关注水肿出现的时间、部位、程度及演变，有无肉眼血尿、尿量变化，有无头痛、头晕等高血压相关症状。

体格检查应注意测量血压（必要时监测动态血压），评估水肿程度（眼睑、颜面、下肢、腰骶部），检查有无咽部充血、扁桃体肿大及分泌物，皮肤有无脓疱疮或其他感染灶，心肺听诊有无异常。

2.实验室检查：

*尿液检查：尿常规是首要检查，可见红细胞增多（多为畸形红细胞），尿蛋白阳性（+～+++），可见红细胞管型、颗粒管型等。尿沉渣显微镜检查对判断血尿来源至关重要。24小时尿蛋白定量可评估蛋白尿程度。

*血液检查：

*血常规：白细胞计数可正常或轻度升高，常有轻度贫血（与水钠潴留血液稀释有关）。

*肾功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）可正常或轻度升高，严重者可出现急性肾衰竭。内生肌酐清除率（Ccr）可下降。

*血清补体：急性期血清总补体（CH50）及补体C3明显下降，是诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎的重要依据。多数患者在8周内逐渐恢复正常，若持续降低超过8周，则需警惕其他类型肾炎（如膜增生性肾小球肾炎）。

*抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度：约70%～80%患者ASO滴度升高，提示近期有链球菌感染。但早期使用抗生素可能影响其阳性率。皮肤感染者ASO阳性率可能较低，可检测抗脱氧核糖核酸酶B等其他链球菌抗体。

*影像学检查：

*肾脏超声：通常表现为双肾大小正常或轻度增大，皮质回声可增强。其主要价值在于排除其他肾脏器质性疾病，如尿路梗阻、肾发育异常等，并可评估肾脏血流情况。

3.肾活检（肾穿刺）的意义与指征：

对于临床表现典型、病程符合急性肾炎、血清补体C3降低并于8周内恢复正常的患者，一般无需常规进行肾活检。

但若出现以下情况，应考虑肾活检以明确诊断：

*少尿持续超过1周或无尿；

*肾功能持续恶化，血肌酐显著升高；

*肉眼血尿持续超过2周或镜下血尿持续超过6个月；

*补体C3持续降低超过8周；

*临床表现不典型，如大量蛋白尿（肾病综合征范围）、严重高血压难以控制等；

*病程超过2～3个月，病情无明显好转趋势。

诊断要点总结：

典型的急性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压），伴血清C3动态变化（急性期降低，8周内恢复），结合近期链球菌感染史（ASO升高或皮肤感染证据），即可临床诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎。

三、规范治疗：综合管理与个体化干预

急性肾炎的治疗原则以休息、对症支持治疗为主，旨在防治水钠潴留、控制循环血容量、保护肾功能，预防和治疗并发症。本病为自限性疾病，一般不主张积极应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

1.一般治疗：

*休息：起病后应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。此后可逐渐增加活动量，但应避免剧烈体力活动，一般建议至少休息2～3个月，血沉正常后方可恢复上学或轻体力工作。

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